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2020年11月29日，由上海市医师协会、上海市医师协会妇产科医师分会主办，APAGE（亚太妇产科内视镜暨微创治疗协会）、上海医学会妇产科学分会妇科内镜学组协办，同济大学附属第一妇婴保健院APAGE妇科微创培训中心及生殖外科共同承办的2020 APAGE&SFMIH单孔腹腔镜与V-NOTES论坛与女性生育力保护论坛圆满落幕。
本次论坛历时3天，设有单孔腹腔镜与VNOTES 手术，女性生育力保护、特邀专家视频演示以及单孔腹腔镜动物模拟实训四部分内容。论坛有幸邀请到了国内外著名的专家，因为疫情关系，论坛以现场会议与线上会议相结合的形式进行，两日的线上直播内容观看人次超过17500，获得了热烈的反响。妇产科在线作为大会媒体支持，为您带来会议精彩报道。
关小明教授：Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) Hysterectomy: Step by Step
美国贝勒医学院关小明教授为大家详细解读了VNOTES子宫切除术的所有步骤。首先，术前准备包括抗生素、专业的腹腔镜器械清洗的技术人员、可以预防滑动的患者体位。手术有6个步骤：1.经阴道子宫切除；2.放置经阴道NOTES port；3.经阴道腹腔镜或机器人子宫切除；4.移除标本；5.子宫骶韧带高位悬吊；6.阴道断端关闭。手术入路方面关教授讲解了宫颈环切、后部阴道切口和前部阴道切口，指出后部阴道切口最为重要。他结合多个视频为大家展示了器械的准备、切口准备和具体病例的处理办法，指出对于大子宫、前部粘连、先前手术、阔韧带肌瘤可以尝试VNOTS，而IV期子宫内膜异位症和难以进入前部或后部的困难手术则不推荐进行VNOTES。
刘娟教授：阴式辅助VNOTES子宫骶韧带高位悬吊术
广州医科大学附属第三医院刘娟教授介绍，子宫骶韧带高位悬吊术是手术纠正中盆腔缺陷的方式之一，可以解决子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、McCall疝。术中正确识别宫骶韧带对实施高位子宫骶韧带悬吊术至关重要，缝合时要注意防止输尿管损伤及折叠，术后需要进行膀胱镜检查。手术理想的缝合位置为坐骨棘以上，骶前筋膜和骶韧带复合体。刘教授结合文献与视频为大家展示了VNOTES子宫骶韧带高位悬吊术的手术步骤和操作要点，指出VNOTES子宫骶韧带高位悬吊术能够清晰输尿管走行，减少输尿管损伤及折叠的并发症，减少膀胱镜检查。
郝敏教授：单孔腹腔镜下腹膜代阴道成形术处理策略
山西医科大学第二医院郝敏教授介绍，腹膜代阴道成形术是用于重建阴道，解决性生活问题的一种手术方法，主要用于治疗MRKH综合征。腹膜作为重建阴道的覆盖物，具有吸收、渗透、防御功能，是阴道重建的理想材料之一。单孔腹腔镜手术能将切口最小化，减轻术后疼痛，术后恢复快，且具有极佳的美容效果。单孔腹腔镜下腹膜代阴道成形术的要点包括始基子宫的处理、充分游离腹膜和阴道延长，技术要点在于双手操作两只等长的器械，适应器械操作三角，术后要注意保留尿管2-3天，术后5-7天开始教患者自行更换阴道模型，不要进行阴道扩张，术后5-6个月被鳞状上皮替代后可开始性生活。
韩璐教授：经阴NOTES之困惑
大连医科大学附属妇产科医院韩璐教授首先对比了经脐单孔和阴式手术的优势和劣势，指出经阴NOTES能结合二者的优势，对机体干扰更少，具有腹腔镜优势，减轻术者疲劳且标本易于取出。经阴NOTES的困惑在于其适应证范围较有限，盆腔粘连术前评估，多部位疾病之入路，学习曲线相对较长，感染问题不容忽视，缺乏相关规范共识。对于盆腔粘连的术前评估，韩教授讲到，前穹窿入路是剖宫产瘢痕最常见的部位，后穹隆入路是盆腔粘连最易发生的部位，无法像经脐腹腔镜手术那样直视探查操作。对于感染的问题，尽管目前尚无文献报道术后感染发生率高于经腹腹腔镜或阴式手术，但依然要引起重视，确保患者安全。
纪妹教授：达芬奇机器人V-NOTES手术探索
郑州大学第一附属医院纪妹教授首先介绍了NOTES（经自然腔道内镜手术）的概况，随后结合文献报道分析了经脐单孔腹腔镜手术的优势和局限性，指出使用机器人辅助经脐单孔腹腔镜手术可以一定程度弥补其局限性，包括手术三角的形成、交叉操作模式与软件编码修改，但所采用的可弯器械与传统直器械有所不同。对于机器人辅助的经阴道单孔腹腔镜手术（V-NOTES），郑教授基于自身1500例机器人手术和阴式手术的丰富经验，进行了相关的探索。她强调，机器人V-NOTES手术尚处于初步探索阶段，要注意入路问题、选择合适的Port、机械臂的放置、手术视野的适应和筛选合适的病例。
刘木彪教授：宫腔镜粘膜下肌瘤切除术中保护子宫内膜的技巧
广东省人民医院刘木彪教授介绍，粘膜下肌瘤的分类包括2010FIGO分期中的0型（带蒂粘膜下）、1型（瘤体凸入宫腔＞50%）和2型（瘤体凸入宫腔≤50%）。粘膜下肌瘤影响生育的可能机制有组织起源、宫腔形态破坏和对性激素敏感性增加。宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)应作为最优先选择，可以做到1.直视下彻底切除粘膜下肌瘤，多数可一次性解决；2.切除的同时，能有效保持子宫肌层产力的完整，减少妊娠与分娩时子宫破裂的机会。其技巧要点在于切除手法的选择（顺行切除、逆行切除、囊内剜除等）、对有生育要求患者的内膜保留问题和对大的、多发性、怀疑恶变的肌瘤的分次切除。
薛翔教授：子宫内膜异位症与盆腔神经
西安交通大学附属第二医院薛翔教授表示，手术在子宫内膜异位症的诊断和治疗中依然扮演着十分重要的角色。其治疗原则是切除病灶，恢复解剖，而切除病灶时避免进一步损伤盆腔神经，保留和恢复盆腔神经解剖是恢复盆腔脏器乃至肢体功能，达到内异症“精准”治疗的重要方面。内异症病灶以多种形式，从腹膜到盆腔深部影响着盆腔神经，甚至直接侵及盆腔神经干，如股神经、坐骨神经等。因此，要做到对内异症精确的临床诊断和治疗就需要清楚地掌握盆腔神经的解剖和功能。薛教授结合十分清晰的图示详细地为大家解读了盆腔神经的解剖学，并强调了异位症手术中对神经和功能的保护的重要性以及操作的要点。
隋龙教授：阴道内镜（Vaginoscopy）的创新应用——阴道残端上皮内病变诊治
复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍，阴道内镜是宫腔镜的拓展，可以达到同样的效果并且更加微创。对于阴道内镜发现的阴道残端上皮内病变，可直接使用阴道内镜进行治疗，可采用宫腔镜器械，不查宫颈，无需用微型器械，可使用内镜活检钳进行钳除/病理，使用内镜下的气化电极进行消融。对于子宫切除术后行阴道镜检查时阴道残端暴露不充分的患者，阴道内镜可直视，暴露充分，有助于发现阴道顶隐窝隐匿性病变，提高诊断准确度，还可同时在阴道内镜下对阴道鳞状上皮内病变进行治疗。此外，阴道上端狭窄，无法暴露宫颈或者无法暴露部分阴道的患者或内生性宫颈管病变也可尝试使用阴道内镜治疗。
隋龙教授：阴道炎的综合管理策略：WHO与ACOG新指南解读
Aizura Adlan教授：Post Laparoscopy Pain Reductive Project (POLYPREP): A review and update of the series
来自马来西亚的Aizura Adlan教授介绍，腹腔镜手术具有住院时间短，恢复快，伤口并发症发生率低等优点，但腹腔镜术后疼痛(PLP)的问题仍然较为严重，报道显示有35-80%的患者会出现肩膀疼痛，90%会出现上腹部疼痛，以及较为普遍的皮肤切口处疼痛。由此，Adlan教授及其团队开展了Post Laparoscopy Pain Reductive Project (POLYPREP)这项研究来探讨有关问题。她首先为大家描述了研究设计的有关内容，随后分享了研究截止到目前取得的成果。研究发现，肺复张与腹腔注射生理盐水的联合应用在腹腔镜后肩关节疼痛的缓解中没有显示出协同作用；单纯腹腔注射生理盐水显示腹腔镜后肩痛的发生率和严重程度较低，没有观察到严重的不良反应；不建议将联合干预作为常规。
Chua Peng Teng教授：VNOTES Hysterectomy + Adnexectomy Techniques & Nuance: “the Obvious & the Subtle”
来自马来西亚的Chua Peng Teng教授介绍，阴式手术是妇科的标志性手术。他首先简单介绍了VNOTES子宫切除术和附件切除术的患者选择、病理、设施设备等有关内容，指出有角度的器械可能存在视野的盲区。初次入路阴道切开术首先要触诊棘韧带，宫颈周围组织环向浸润，再进行血管加压和水分离，来减少出血，并且有助于更好地标出切缘。创建入路的方式有后入路-前入路、后入路-环形切口-前入路、后入路后侧入路、前入路和任意组合入路。结合图像与视频资料，他为大家展示了不同入路下的视野，强调了手术中需要关注的标志性解剖。
Abhishek Mangeshikar教授：Unfreezing the Frozen Pelvis
来自印度的Abhishek Mangeshikar教授介绍，子宫内膜异位症治疗的目的在于缓解疼痛和优化生育。有足够的证据表明，切除可以改善疼痛也可以改善妊娠率（不论是自然妊娠还是ART助孕）。对于有生育需求的患者，应该先手术还是先进行辅助生殖？目前没有强有力的证据建议先进行IVF，并且除了关注生育，疼痛、性交困难、排尿困难等症状也是患者迫切需要改善的。Mangeshikar教授结合有关报道对比了两种情景下的妊娠数据，认为内异症治疗不应强制先进行辅助生殖，可以先接受手术切除，结合手术视频分享，他为大家详细解读了具体的手术步骤和要点。
Ichnandy Arief Rachman教授：Office Hysteroscopy combined Transvaginal Endoscopy for Unknown Infertility
Ichnandy Arief Rachman教授介绍，门诊TVE（经阴道内镜检查）联合宫腔镜检查可以作为不孕症的第一诊断方法，同时也是一种廉价、可靠、简单易行的治疗方法。经阴道腹腔镜（TVL）作为标准腹腔镜（SL）的一种替代方法，已被用于不孕症患者的探查，作为一种微创技术，可在诊室中使用，用于调查无明显盆腔病变的不孕症患者。Rachman教授介绍了他所在中心使用的相关器械，认为门诊设置内镜检查快捷可靠，成本较低（器械可重复使用），患者经济负担也更低；可以用于子宫内膜异位症及卵巢表面打孔术，不需要额外的操作，适用于明确限定的较小的手术，不适用于较大的手术。
刘开江教授：从手术角度谈内异症和恶性肿瘤的关系
上海交通大学医学院附属仁济医院刘开江教授讲到，内异症不仅病因不清，归属于何种疾病也难以确定，一直是单列病种，虽为良性疾病，但却具有恶性肿瘤的临床生物学特性：转移、浸润、种植、复发。恶性肿瘤手术涉及危险区域多，手术创面大，出血多、渗血多，污染多，异物多，手术时间长，是妇科风险较大、难度较高的手术之一。而内异症的生物学特性会破坏正常的盆腔解剖结构，因此，内异症手术特别是DIE手术也是令医生十分头痛的手术。要做好内异症腹腔镜手术，需要掌握恶性肿瘤的手术技巧，如输尿管盆腔段的解剖、输尿管“隧道的解剖、宫颈周围间隙的解剖，还要掌握相关学科如泌尿外科的手术技巧以及其它学科如普外科的手术解剖技巧。
滕银成教授：腹腔镜手术治疗盆腔脓肿
上海交通大学附属第六人民医院滕银成教授介绍，盆腔脓肿是一种严重影响妇女健康的疾病，多继发于盆腔炎性疾病（PID），也有少数继发于盆腔手术、阑尾炎、急性肠憩室炎等疾病。盆腔脓肿手术治疗的指征为：药物控制不满意、脓肿持续存在或脓肿破裂，手术时机为抗生素治疗48-72h后无效，炎症控制早期（正规抗炎治疗7d后）和脓肿完全吸收期。腹腔镜下引流或脓肿切除联合抗生素治疗被誉为盆腔脓肿手术治疗的金标准，具有创伤小、干扰小、失血少，治疗更彻底有效、并发症少，手术时间短、恢复快、住院时间短的优点。对于绝经后妇女，应首选考虑手术治疗，并注意于恶性肿瘤的鉴别诊断。
郭晓青教授：宫颈腺癌诊治进展
同济大学附属第一妇婴保健院郭晓青教授介绍，宫颈腺癌发病率逐年上升，占宫颈恶性肿瘤25%，发病年龄年轻化(中位年龄50岁)，85%-90%与HPV感染有关，易淋巴结转移、深间质侵犯、脉管转移，对放化疗不敏感，预后较差。目前国际上对宫颈腺癌的病理分类主要有2014年WHO的分类系统和2018年IECC的分类系统。根据IECC系统，宫颈腺癌分为HPV相关型（HPVA）和非HPV相关型（NHPVA），具有不同的临床特点。根据浸润方式，宫颈腺癌的Silva分型被提出，分为无破坏性间质浸润、局限破坏性间质浸润和弥漫破坏性间质浸润。宫颈腺癌的卵巢保留需要排除宫颈腺癌IIB期、淋巴结转移等高危因素。
张蔚教授：V-NOTES新进展
武汉大学中南医院张蔚教授表示，尽管VNOTES的优点已经深入人心，但VNOTES也具有以下缺点：1.手术适应证有限；2.严重盆腔粘连的患者术前缺乏可靠评估指标；3.需研发专用入路平台；4.腹腔解剖呈“倒置影像”，对手术者的要求较高；5.缺少高级别循证医学证据。目前妇科手术中，VNOTES可用于输卵管异位妊娠的治疗、附件切除术、子宫肌瘤、全子宫切除、阴道骶骨固定术、妇科恶性肿瘤分期手术(处于探索阶段)。针对这些应用，张教授系统地回顾了现有的医学证据，分析了VNOTES在各个情形中的可行性和安全性，并结合病例分析+手术视频进一步加深了大家对VNOTES的认识。
沈杨教授：LESS在盆腔淋巴结切除中的应用——难点与技巧
东南大学附属中大医院沈杨教授介绍，盆腔淋巴结切除术是指从预期达到的淋巴结转移累及高发区域切除所有的脂肪淋巴组织。腹腔镜盆腔淋巴结切除在宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌中均有推荐，但要注意分期以及医生的经验水平。沈教授分析了一系列LESS盆腔淋巴结切除术的循证证据，指出其可行性。随后他为大家讲解了盆腔淋巴结相关分区与解剖，分享了LESS盆腔淋巴结切除术的技巧与难点，强调正确认识解剖，合理搭配器械，交叉操作、前后操作，做好悬吊牵引，寻找间隙，对于困难或复发肿瘤的手术，还要做好影像的评估。
王延洲教授：骶棘韧带复合体理论与实践
陆军军医大学西南医院王延洲教授首先为大家介绍了尾骨肌-骶棘韧带复合体的概念和解剖、腰骶干及阴部神经解剖，并解读了阴部内神经、下直肠神经、坐骨大孔内梨状肌下孔神经的精准位置。综合分析后，王教授指出，Capio低棘韧带缝合器术后臀部疼痛发生率较高，可能与以下原因有关：1、穿刺较深；2、尾骨肌表面分离不充分，结扎了尾骨肌表面的神经：3、如果同时缝合4针，可能用了较宽的尾骨肌表面，可能更靠近坐骨棘，更容易损伤阴部神经。结合手术视频的展示，王教授分享了骶棘韧带固定术的操作要点，让大家对如何避免这些问题更有体会。
张迎春教授：单孔腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿摘除的卵巢功能保护
山东第一医科大学附属中心医院张迎春教授指出，恰当的术前评估与腹腔镜医生充分的培训和经验是子宫内膜异位症囊肿摘除手术长期成功的关键因素。在手术摘除子宫内膜异位囊肿之前要首先评估卵巢储备功能。有研究表明，卵巢储备功能损伤可能与手术的范围和次数成正比，与剥离手术方式有关。手术医生应当认识到手术不仅要去除内异症囊肿，更要保护卵巢功能，认真手术分期，重视生育评分，及时进入辅助生殖程序，可以采取中西医结合的手段，做好术中与术后的管理。张教授还强调，要按照指南，结合病情，注意GnRHa的剂量和时限，于控制病情和促进生育之间寻找平衡。
张健教授：输卵管积水不孕：输卵管切除？OR 输卵管整形？
上海交通大学附属国际和平妇幼保健院张健教授表示，生殖健康是人类生存延续的永恒主题，“提高女性生殖健康”是联合国和我国国家重大战略目标。输卵管性不孕约占女性不孕的25%-35%，输卵管积水是远端输卵管阻塞情况下输卵管膨胀或扩张，是输卵管炎性疾病最严重的一种表现，占输卵管病变的10-30%。输卵管积水不孕的主要治疗方式为输卵管切除术与输卵管整形术，张教授荟萃分析了国际上的有关研究，并展示了她的团队所开展的一项研究，对这两种治疗方式的妊娠结局进行了比较。最后，她为大家总结了一系列指南，指出在IVF或ICSI前对输卵管积水的患者实施输卵管切除术已成为总体趋势，输卵管整形术可能有特定的获益人群。
刘志强教授：宫腔镜手术的严重并发症及处理
同济大学附属第一妇婴保健院刘志强教授从身边的两个病例谈起，引发大家对宫腔镜并发症的重视和思考。宫腔镜手术的严重并发症之一是TURP综合征，治疗原则为利尿，纠正低钠血症，处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿。第二个严重并发症为空气栓塞，是气泡进入血液循环阻塞血管引起的栓塞。一旦发现，要立刻阻止气体继续进入，调整患者体位。刘教授强调，宫腔镜手术的安全性是确切的，要求恰当选择手术适应证，采取充分的预防措施；要有良好的团队协作和规范的操作流程；要进行完善的手术麻醉监护及抢救预案，还要具备迅速诊断和处理并发症的能力。
陈义松教授：单孔腹腔镜下巨大子宫切除术
复旦大学附属妇产科医院陈义松教授为大家展示了两例单孔腹腔镜下巨大全子宫切除术的手术视频，并总结了一些经验和教训。他表示，单孔腹腔镜下巨大子宫切除术对主刀医生的个人技术要求较高，并且需要良好的团队配合；术前术中随时估计出血风险，避免大量出血，熟练使用能量器械；由于巨大子宫会改变膀胱、输尿管、直肠的相互关系，且术中可能发现肌瘤、粘连，要注意避免造成术中损伤；最后要认识到手术的适应证和禁忌证是相对的。
罗光楠教授：单孔罗湖二式腹膜阴道成形术
深圳大学第三附属医院（罗湖医院）罗光楠教授讲到，现有的阴道成形手术方法繁多，但均不理想。罗教授与其团队经过多年的研究和总结了，开创了独特的罗湖二式腹膜阴道成形术。这一术式的创新之处体现在三个方面：一、罗湖术式的解剖生理基，包括1.特殊的解剖关系：利用道格拉斯窝很小范围的腹膜，最大限度的减少了创伤；2.腹膜的生理特点：腹膜再生修复能力强，抗感染能力强，无排异反应，故代阴道成功率高，是最理想的修复材料。二、手术技巧的创新，包括1.水压推开直肠；2.利用阴道扩张棒扩张阴道隧道。三、手术时机的选择，一般观点认为在结婚前2-3个月手术，而罗湖术式观点认为在18岁性成熟后即应手术，否则将影响患者的性心理和性格发展。不利于患者恋爱结婚。
陆安伟教授：非网片尿道中段耻骨悬吊术联合尿道折叠术在SUI治疗中的应用
南方医科大学深圳医院陆安伟教授介绍，SUI的病理生理学机制包括膀胱颈及近端尿道下移；尿道粘膜的封闭功能减退；尿道括约肌功能下降；控尿系统的神经功能障碍。对于非手术治疗效果不佳、中重度尿失禁严重影响生活质量、POP行盆底重建需同时行抗压力性尿失禁手术的患者，可以进行尿失禁的手术。手术治疗方式中高度推荐的有TVT、TVT-O和TOT，推荐的有Burch、膀胱颈吊带术(Sling)，可选的有MMK、针刺悬吊术（Pereyra;Stamey）、注射疗法、阴道前壁修补术等。陆教授阐述了各种方式的优缺点，并分享了一例精彩的非网片尿道中段耻骨悬吊术联合尿道折叠术视频。
孙静教授：VNOTES手术中转原因分析
同济大学附属第一妇婴保健院孙静教授讲到，v-NOTES的困难点包括：手术种类局限——疑难手术无法开展；入路建立困难——无论何种入路；视野局限——充气困难；操作困难——需要阴式手术+单孔腹腔镜基础。其中入路建立困难是发生VNOTES中转的一大原因，对此，孙教授建议后入路较前入路相对安全，适应证也多。此外，盆腔严重粘连、多部位疾病等疑难病是VNOTES的相对禁忌证，因此，选择合适的患者，术前充分评估手术难度很重要。
大会执行主席、同济大学附属第一妇婴保健院
孙静教授闭幕式讲话
大会执行主席、同济大学附属第一妇婴保健院孙静教授表示，2020 APAGE&SFMIH单孔腹腔镜与V-NOTES论坛与女性生育力保护论坛的圆满完成，要感谢各方专家、同道、企业和工作人员的支持，感谢APAGE董事会主席李奇龙教授领衔7位境外专家进行授课，感谢AAGL微创妇科专科培训导师关小明教授在美国也全程关注会议的举办，感谢同济大学医学院与同济大学附属第一妇婴保健院的领导对会议的支持，感谢中国医师协会内镜医师分会妇科专业委员会主任委员段华教授、中国医师协会微无创医学专业委员会主任委员凌斌教授以及其他国内专家的参与，感谢近百位专家三日来的授课，更要感谢两日来17500多人次的线上学习的听众。至此，本次大会取得圆满成功，期待大家来年再见！
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