2020 APAGE&SFMIH单孔腹腔镜与V-NOTES论坛与女性生育力保护论坛开幕

2020年11月28日，由上海市医师协会、上海市医师协会妇产科医师分会主办，APAGE（亚太妇产科内视镜暨微创治疗协会）、上海医学会妇产科学分会妇科内镜学组协办，同济大学附属第一妇婴保健院APAGE妇科微创培训中心及生殖外科共同承办的2020 APAGE&SFMIH单孔腹腔镜与V-NOTES论坛与女性生育力保护论坛正式开幕。会议原定于上海召开，由于新冠肺炎疫情的阻挠，众多专家与同道无法在上海相聚，通过线上直播的方式参与本次会议，以确保与会人员的安全健康，也帮助疫情防控工作的顺利开展。妇产科在线作为大会媒体支持，为您带来会议精彩报道。

大会执行主席、同济大学附属第一妇婴保健院

孙静教授主持开幕式

大会主席、同济大学附属第一妇婴保健院院长

万小平教授致辞

中国医师协会内镜医师分会

妇科专业委员会主任委员

段华教授致辞

同济大学附属第一妇婴保健院党委书记

杨新潮教授致辞

中国医师协会微无创医学专业委员会主任委员

凌斌教授致辞

同济大学医学院院长

郑加麟教授致辞

同济大学医学院党委书记

张军书记致辞

大会主席、APAGE董事会主席

李奇龙教授致辞

李奇龙教授：The Evolution in Gynecologic Surgery

台湾长庚纪念医院李奇龙教授讲到，唯一不变的就是改变本身。围绕更微创/无创、更理想的管理、更短的学习曲线、更容易的可及性、更好的手术结局以及最大化保留功能的核心价值观，医学创新在不断发展。几十年来，妇科手术经历了以下几个发展阶段：1990-2010，创伤大的开腹手术→腹腔镜手术；2010-2012，多孔→单孔；2012-2018，经脐单孔→经阴道单孔。李奇龙教授针对NOTES的发展历史展开了详细的介绍，并分享了相关研究。他指出，经阴道NOTES手术是传统阴式手术和单孔腹腔镜手术的结合，延伸了传统阴式手术的视野，适用于经阴道切除的绝大多数情况，但也存在一些局限性，如操作更加困难，视野更加局限等。此外，李教授还强调专业的培训和认证对手术质量和预后十分重要。

凌斌教授：审美情趣与为微创医学

中日友好医院凌斌教授认为，医学包括了科学和人文两个方面。科学是药物、手术，照护人们的肉体，人文是语言、哲学，安抚人们的灵魂。医学科学只有与医学人文完美的结合，才能真正实现悬壶济世、普渡众生的医学宏思。医者应当学会欣赏美和创造美，在艺术活动中提升自己的审美情趣，并将这一情感付诸于临床医学。对于妇科手术的实施，也要反复思考其美妙和邪恶之处，思考其价值与伤害，并以哲学、美学和人文的思想来指导技术、方法的创新，为患者谋取最大获益。以妇科腹腔镜手术为例，在实现微创的同时，其在子宫肌瘤剔除术和宫颈癌根治术中的应用受到争议，也引发人们对无瘤防御的思考，促进了肌瘤安全套装的研发和改进，最终帮助改善手术结局。

段华教授：子宫腔整复手术从解剖到实践

首都医科大学附属北京妇产医院段华教授指出，子宫是女性特有的器官之一，对维持生理生育功能至关重要，是女性的生殖器官、内分泌器官、盆底支撑器官和性器官。段教授从子宫的解剖学结构讲起，首先介绍了子宫肌层、子宫腔、子宫内膜的正常和异常形态特征，并分享了子宫腔占位、子宫内膜异常增生与癌变的图像资料。她介绍，子宫腔整复手术是指对子宫腔形态结构异常与各类病变进行矫治的微创治疗方法，是治疗各类子宫腔疾病的标准与首选方法。在实施子宫腔整复手术时，要认识到这一手术的特殊性，注意术前充分评估，加强术中监护与提高手术技巧，注重围术期处理与综合管理措施，正视手术的局限与风险。

孙大为教授：妇科单孔腹腔镜及NOTES手术在中国大陆的现状——基于大数据

北京协和医院孙大为教授介绍，单孔腹腔镜手术（LESS）在中国大陆开展的四项要素有：1.学术探索与创新；2.人才培养与技术推广；3.政策支持和学会支持；4.器械研发与创新。针对各个要素的发展和数据，孙大为教授进行了系统的归纳和总结。他还为大家分享了中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术（包括NOTES）全国科研协作组单孔腹腔镜妇科手术的研究数据平台自2017/11/7至2019/3/21的数据分析结果，介绍了中国大陆妇科单孔腹腔镜及NOTES手术现状。通过几例手术视频的展示，孙教授还为大家解读了VNOTES临床开展的基本原则，分析了经阴道腹腔镜子宫肌瘤剔除与附件囊肿剔除术的要点。

Ala'U'wais教授：NOTES Anatomical Landmarks

来自约旦穆塔大学的Ala'U'wais教授带领大家明确了NOTES手术中所需的解剖标志，比较了NOTES和传统腹腔镜的视野。他讲到，术者脑海中所思考的第一个问题就是切口应该在哪里，而阴道壁与腹壁解剖不同，因此医生要了解正确的切口位置和相关解剖标志，以避免对邻近器官尤其是膀胱和直肠的损伤。在前部阴道切开术中，术者可以看到阴道皱襞和宫颈平滑上皮连接处、阴道上隔、膀胱子宫间隙和前侧腹膜。后部阴道切开术可以看到后侧腹膜、宫颈和阴道壁。Ala'U'wais教授还介绍了NOTES左侧和右侧视野下子宫韧带、子宫动脉、输尿管、圆韧带、卵巢韧带、输卵管和骨盆漏斗韧带的位置，指出NOTES和传统腹腔镜的视野不同主要是方向不同。

张基昌教授：Basic Technology and Complications of LESS

義大大昌医院张基昌教授指出单孔腹腔镜手术的实现需要三步：1.准备手术用腹腔镜；2.在皮肤上制造一个切口，在筋膜上制造多个切口；3.使用特殊的多孔Ports来进入腹腔。LESS面临的挑战主要有：操作三角减少，器械碰撞/拥挤，视野变小等。结合文献报道，张教授解读了不同患者体位下的肌肉状态、可能发生的损伤、手术的风险因素、预后和管理内容。他还讲解了经脐单孔腹腔镜手术中脐疝、脐蜂窝组织炎等并发症的发生情况，并分享了相应的预防措施，如对于脐部解剖较深的肥胖患者，可以考虑使用抗生素。他表示，由于LESS手术具有更美观、创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，微创手术将成为妇科手术的主流。

梁志清教授：妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗现状

陆军军医大学西南医院梁志清教授指出，妇科恶性肿瘤保留生育功能手术的目标是保留生育潜能、保留激素分泌功能、保留正常的女性生殖系统结构和不影响疾病的治疗，目的在于要与标准的肿瘤治疗获得同样结局，获得良好的产科结局，做到收益＞风险，降低死亡率。此外，患者及其家属也应对疾病有充分的认识并参与最终的决策。医生要综合考虑患者保留生育的愿望、患者年龄、肿瘤因素、疾病分级等因素，来决定治疗策略。梁教授针对早期宫颈癌、子宫内膜癌、上皮性卵巢癌、卵巢交界性肿瘤和卵巢生殖细胞肿瘤保留生育功能的适应证、治疗方法（手术/药物）展开详细介绍，并结合文献报道分析了相应治疗的预后。

狄文教授：自身免疫性脑炎相关性畸胎瘤的诊治

上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授介绍，抗NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎的一种，好发于30岁+女性，常合并肿瘤（约38%），女性患者以卵巢畸胎瘤（约23%）最常见。研究指出，青年女性和成年患者的抗NMDAR脑炎与畸胎瘤有潜在的病因联系。急诊科、神经科、精神心理科以及妇科医生需要提高对该疾病的临床认识。对于肿瘤阳性的抗NMDAR脑炎，治疗原则为肿瘤切除+免疫治疗。一旦影像学提示肿瘤，应尽早行肿瘤切除，及时去除病根，阻断卵巢畸胎瘤合成产生抗原，尽早接受免疫治疗，后续支持治疗、重症监护、康复锻炼、物理治疗以及预防继发性感染并对症治疗。

万小平教授：开创根治性子宫切除手术的先驱们——妇科肿瘤医生的故事

同济大学附属第一妇婴保健院万小平教授指出，手术医生水平（原创）分为：A类-机制性原创，B类-途径性原创，C类-传递性复制，D类-记忆性复制和E类-模仿性复制。万教授从18世纪提出肿瘤切除概念的John Hunter医生讲起，带领大家回顾了根治性子宫切除的发展之路，并为大家介绍了Ephraim McDowell、冈田秀子、Joseph Vincent Meigs医生等众多手术大家的主要贡献和生平，让大家对妇科肿瘤切除手术的历史沿革有了更深的认识，激励大家不断学习和思考，提升手术技能和技巧。

华克勤教授：生殖道梗阻所致子宫内膜异位症保育治疗策略

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授介绍，生殖道畸形包括正常管道形成受阻所致的异常、副中肾衍生物发育不全所致异常、副中肾管衍生物融合障碍所致异常和苗勒氏管无效抑制引起的异常，会对女性的生殖和生育产生不良影响。其分类标准国际上尚未达成一致，主要有1988年美国生殖学会（AFS）的分类标准和2013年ESHRE/ESGE的分类标准。对于MDA的评估，可以超声、MRI等手段，其中MRI是诊断的金标准。华教授指出，II型残角子宫、双子宫和宫颈闭锁会形成子宫内膜异位症。在为大家介绍了手术干预的指征后，华克勤教授结合几例病例与手术视频讲解了生殖道梗阻所致子宫内膜异位症保育治疗策略。

童晓文教授：My personal experience with 自然腔道手术

同济大学附属同济医院童晓文教授从自身经历出发，与大家分享了他自学生时代起所经历和参与的拔牙、扁桃体摘除、人流术、双侧输卵管结扎、剖腹产手术等经自然腔道手术，宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、COOK导丝等单孔手术，表达了自己对手术的认识和掌握的过程。他指出，方法是为目的服务，时间是检验真理最可靠的标准，单孔腹腔镜手术的未来还需要更多从业医生的努力来推广、深入，也需要更长的时间来见证。

王育教授：单孔vs多孔，减法vs加法，单孔腹腔镜在妇科疾病中的应用

上海交通大学医学院附属仁济医院王育教授介绍，单孔腹腔镜vs多孔腹腔镜的减法体现在许多方面，包括参与手术的医生人数减少，由主刀医生独立完成手术；创伤减少，术后与术前的相关免疫指标变化水平小，提示应激反应小；时间减少，患者住院天数减少，还可进行日间手术；疼痛减少，切口VAS评分更低；并发症减少，切口疝、脐疝发生率更低。在加法方面，主要是技术难度增加，尤其是对巨大全子宫、子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤和VNOTES的手术难度更大，需要术者适应其直线视野，在有限的空间内锻炼手眼协调能力，采用适当的缝针、缝线和缝合技巧。

易晓芳教授：青春期子宫内膜异位症合并生殖道畸形的微创诊治

复旦大学附属妇产科医院易晓芳教授指出，青春期子宫内膜异位症的早期疼痛往往会被忽视，得不到及时的治疗，随着疾病的进展和纤维化，50%的患者会发展为不孕，影响患者生活质量和心理健康。易晓芳教授强调，手术无法治愈内异症，长期的药物管理十分重要，包括口服避孕药、地诺孕素、GnRHa和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。其中LNG-IUS在青少年和未育女性中使用同样安全，不影响未来的生育力。通过几例病例和手术视频的分享，易教授强调，对于青春期内异症合并梗阻的患者，要避免不恰当、不必要的手术，减少损伤，保护生育，开展MDT多学科团队合作。

王玉东教授：妊娠合并宫颈肿瘤——诊治体会

上海交通大学附属国际和平妇幼保健院王玉东教授介绍，妊娠合并宫颈癌是指妊娠期间或产后半年内发现的子宫颈癌，发生率为0.08%，较非妊娠期子宫颈癌预后无差异，但因涉及产科、新生儿科会更难处理。此外，妊娠并不提高宫颈癌的分期。对于妊娠合并宫颈癌前病变，低度病变可消退或在整个孕期维持无进展状态；高度病变如果怀疑肿瘤进展，在孕早、中、晚期均应行阴道镜+活检术，且产后应常规进行随访。妊娠合并宫颈癌的治疗要根据癌症的临床分期、患者愿望和疾病诊断时间的孕周三方面原则来综合考虑。王玉东教授结合指南与经验为大家阐述了妊娠期宫颈癌IA1-IB1期、IB2期、IB3期、IIB-IV期患者的治疗策略和注意事项。

姜桦教授：妇科肿瘤领域微创手术的取与舍

复旦大学附属妇产科医院姜桦教授从腹腔镜的发展和在妇科应用的历史讲起，指出受2018年发表的LACC研究影响，2018年后宫颈癌腹腔镜手术比例大大降低，NCCN指南中也建议开腹手术是根治性子宫切除术的传统及标准的手术方式；MIS技术的肿瘤预后和生存率较差，女性应谨慎咨询不同手术方式的肿瘤风险和潜在的短期好处。但该研究结果也存在一些争议，如医生手术水平参差不齐、举宫器的使用等因素会对研究结果产生影响，真相如何仍待更多设计更为严谨、细节更加优化的研究加以验证。此外，对于内膜癌，腹腔镜微创手术可以作为首选。对于卵巢癌，腹腔镜手术可用于化疗前评估或间歇瘤体减灭术。

陶敏芳教授：围绝经期患者妇科手术后管理

上海市第六人民医院陶敏芳教授介绍，围绝经期以月经变化为主，会出现雌激素波动性下降，伴/不伴绝经相关症状，生殖内分泌疾病高发。围绝经期的妇科疾病中良性疾病居多，是子宫肌瘤的高发期，也是手术治疗最多的年龄段。研究发现，妇科手术会对卵巢功能产生不良影响，使绝经年龄提前，并且手术绝经相比自然绝经对女性健康影响更大，使衰老提前，疾病风险增加，认知功能下降。因此，规范的术后管理至关重要，包括对绝经症状、盆底功能变化、卵巢功能变化、衰老性疾病、生活方式和心理变化的管理。对于卵巢功能的评估，要注重FSH水平的变化。此外，手术绝经后绝经激素治疗（MHT）也很有必要。

许泓教授：子宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读

许泓教授：子宫腺肌病保守治疗及生育力保护

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院许泓教授介绍，子宫腺肌病（AM）是子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变，好发于生育年龄妇女，常与子宫肌瘤和子宫内膜异位症伴随存在。AM的临床症状主要有痛经、月经失调、子宫增大、生育力低下和其它相关症状。AM引起的子宫腔形态改变、子宫肌层结构和功能改变以及内膜容受性改变是其损害生育力的可能机制。对于AM合并不孕的患者，首先要进行生育力的评估，再根据患者生育要求和病情严重程度选择期待治疗、药物治疗、手术治疗或介入治疗。对于AM保留生育力的手术治疗，许教授强调要以患者为中心，制定个体化治疗方案，注重影像学检查和术后长期管理。

汪希鹏教授：复杂粘连型子宫切口憩室手术策略以及长期妊娠结局观察研究

上海交通大学医学院附属新华医院汪希鹏教授针对剖宫产后引发的子宫切口憩室（CSD）这一疾病，汪教授分享了他所在团队开展的相关研究和成果。他介绍，CSD的诊断标准尚未统一，CE-MRI是准确性最高的辅助诊断方式，宫腔镜注水膨宫检测可以更直观准确地获得病理，排除其他内膜良恶性病变。经阴道子宫憩室修补术后3-6个月为切口愈合的稳定期，术后残余肌层厚度＞8.5mm能明显改善月经症状。对于复杂粘连型子宫切口憩室，应做好术前MRI评估，采取经阴道子宫憩室修补+单孔腹腔镜辅助粘连分解的手术策略，随访数据表明，憩室修补有助于提高患者再次生育能力及安全性。

赵栋教授：子宫内膜异位症的达标治疗

上海交通大学医学院附属第九人民医院赵栋教授介绍，子宫内膜异位症是指子宫内膜组织生长在宫腔及子宫肌层以外的部位，影响5-10%的育龄期妇女。其手术指征包括：难以忍受的盆腔疼痛、性交困难、月经相关排尿困难症状影响患者生活；卵巢储备完整、无卵巢手术史、影像学上囊肿有可疑的恶性特征；ESHRE指南的推荐则为卵巢子宫内膜囊肿＞4cm，阻碍体外授精周期中获取卵母细胞。手术的原则为切除所有可见的病灶，恢复解剖结构和功能，预防粘连以及在有生育要求的患者中，保留卵巢储备比完全剥除囊肿更重要。赵教授强调，个体化治疗是EM治疗的金标准，目标治疗或可成为未来内异症治疗的发展方向。

孙静教授：3D腹腔镜在单孔腹腔镜中的应用

外科手术从开腹手术、微创手术发展到3D微创手术，已经更加精确、高效和安全。3D 腹腔镜的优势在于，进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位感，有助于重要血管的分离裸化、淋巴清扫、盆腔神经的保留、输尿管隧道的解剖，腔内缝合等过程中，发生操作失误更少。孙静教授通过演示2D经脐单孔腹腔镜输卵管吻合术与3D经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿切除手术介绍了3D腹腔镜在妇科手术中的应用。

丁景新教授：V-NOTES高位骶韧带悬吊术

复旦大学附属妇产科医院丁景新教授介绍，子宫骶韧带高位悬吊术是利用自身组织作为悬吊点治疗中盆腔缺陷的手术，遵循现代的盆底重建原则，可以修复盆底第一水平支持组织结构，适用于各种程度的中路脱垂，维持阴道正常轴向、长度、维持性功能，年轻患者还可以保留生育功能。丁教授结合精美的图片为大家展示了相关韧带、神经的解剖，并为大家展示了V-NOTES骶韧带高位悬吊术的手术视频，指出V-NOTES高位骶韧带悬吊术除了具有腹腔镜镜下解剖清晰，易于辨认输尿管、宫骶韧带，降低输尿管损伤风险，悬吊在更高水平从而降低复发率的优点以外，还具有腹部没有疤痕，美容效果佳，创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。

楼微华教授：V-NOTES全子宫切除手术技巧及探索

上海交通大学医学院附属楼微华教授介绍，V-NOTES手术在妇科领域可用于妇科良性疾病的子宫切除术、附件手术、子宫肌瘤剔除术和盆底手术，还可用于妇科恶性肿瘤中的子宫内膜癌分期手术。文献分析显示V-NOTES全子宫切除术具有较好的可行性和安全性，其入路选择有常规入路和困难入路，前壁峡部激流、多次疤痕子宫、腺肌症后穹隆封闭等情况入路较为特殊。楼教授结合多个手术视频的短片为大家展示了实施V-NOTES全子宫切除术的手术技巧，包括视野转换、视野暴露、附件处理和标本的取出，分享了PORT置入技巧、宫颈处理和纱布填塞等实用技巧。

山东省千佛山医院马迎春教授：Vnotes粘连子宫切除术

上海长征医院刘晓军：单孔机器人术中并发症的处理

同济大学附属第一妇婴保健院吴桂珠教授：经脐单孔腹腔镜下复杂性子宫切除术

同济大学附属第一妇婴保健院周卫强教授：自制手套装置经脐单孔腹腔镜手术

郑州大学第三附属医院杨立教授：单孔腹腔镜下子宫动静脉畸形病灶切除

浦南医院张保华教授：单孔腹腔镜下子宫肌瘤切除手术

上海交通大学医学院附属仁济医院祝捷教授：单孔腹腔镜在子宫肌瘤手术中的应用技巧

同济大学附属第一妇婴保健院朱一萍教授：中孕期单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术

吴淞中心医院陈琪珍教授：单孔腹腔镜肌瘤剥除术

哈尔滨医科大学附属第二医院张宗峰教授：根治性宫颈切除术

上海交通大学医学院附属第九人民医院戴志远教授：腹腔镜下保留子宫骶骨固定术

上海市浦东医院朱建龙教授：泌尿系深部浸润型子宫内膜异位症手术及子宫内膜异位症术后长期管理

上海交通大学医学院附属仁济医院刘青教授：腹腔镜下深部子宫内膜异位症病灶切除+输尿管膀胱再植术

上海市普陀区妇婴保健院鲁春雁教授：腹腔镜下子宫骶骨固定术

上海市第十人民医院艾贵海教授：腹腔镜下筋膜外全子宫+双侧附件切除术