GCH 2021 | 段华教授团队：第三届全球宫腔镜大会（GCH）5月8日学术内容精粹（二）

继在西班牙巴塞罗那举行的全球宫腔镜大会（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019学术活动取得巨大成功之后，第三届全球宫腔镜大会（GCH 2021）以线上会议的形式正式开启。

首都医科大学附属北京妇产医院段华教授作为GCH亚太区主席、GCH学术委员会核心成员参与本届大会。同时，段华教授受大会执行委员会邀请，带领团队携手妇产科在线负责本次大会的全程学术报道，为国内妇产科同道带来GCH大会的最新精彩内容！

作者：段华教授GCH 2021报道团队（李博涵博士、汪沙博士、孙馥箐博士、甘露博士）

审核：段华教授

5月8日，GCH 2021学术年会第2日，大会专题报告二：子宫腔病变相关不孕的治疗，报道内容如下。

一、子宫肌瘤与生育的相关问题与建议

来自西班牙的Sergio Haimovich医生聚焦子宫肌瘤的的临床分型、对生育功能的影响及子宫肌瘤合并不孕的临床处理建议，进行了专题报告。

子宫肌瘤根据其与子宫壁的关系，分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤这三种，采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的子宫肌瘤分型法（9型分类法）分为以下类型。0型：完全位于宫腔内的黏膜下肌瘤；1型：肌瘤大部分位于宫腔内，肌瘤位于肌壁间的部分≤50%；2型：肌壁间突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁间的部分＞50%；3型：肌瘤完全位于肌壁间，但其位置紧贴黏膜；4型：肌瘤完全位于肌壁间，既不靠近突向浆膜层又不突向黏膜层；5型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间的部分≥50%；6型：肌瘤凸向浆膜，但位于肌壁间的部分＜50%；7型：有蒂的浆膜下肌瘤；8型：其他类型（特殊部位如宫颈、阔韧带肌瘤）。其中，0型、1型、2型为黏膜下肌瘤的细化，有利于宫腔镜手术方式的选择及难易程度判定。

子宫肌瘤引起不孕的机制有如下几个方面：（1）改变子宫局部解剖结构，如子宫腔形态改变和输卵管开口阻塞等；（2）子宫功能性改变，如子宫异常收缩引起的子宫内膜蠕动功能异常，子宫内膜血流分布不均或慢性子宫内膜炎等；（3）局部高雌激素环境影响子宫内膜内分泌功能；（4）局部炎症因子释放，通过旁分泌作用破坏子宫内膜微环境。

子宫肌瘤的位置和大小会对生育有不同程度的影响。目前多项荟萃分析研究认为，浆膜下肌瘤对生育无明显影响，黏膜下肌瘤对生育有不利影响，可明显降低接受辅助生殖技术患者的临床妊娠率、植入率及活产率并增加流产率。而肌壁间肌瘤对生育的影响尚存在争议。有学者认为，肌壁间肌瘤对生育的影响取决于其与宫腔及内膜的关系，认为影响宫腔形态的肌壁间肌瘤会降低IVF患者的临床妊娠率及活产率，并增加流产率，不影响宫腔形态的肌壁间肌瘤对生育影响小。但有学者得出相反的结论，认为不影响宫腔形态的肌壁间肌瘤也会降低IVF患者的临床妊娠率和活产率，而且即使肌瘤不影响宫腔形态，如果肌瘤距内膜＜5 mm也可影响辅助生殖技术的结局。关于肌瘤大小对生育的影响，有文献指出，直径＞4 cm的肌壁间肌瘤患者接受ART的活产率较直径＜4 cm患者明显降低；对直径＞4 cm子宫肌瘤进行手术干预从辅助生殖角度更有意义。

关于子宫肌瘤合并不孕患者的手术治疗，2016年一项荟萃分析结果表明，黏膜下肌瘤或者＞4 cm肌壁间肌瘤，手术后可明显改善患者生育能力。对于手术方式的选择，Sergio Haimovich医生认为，腔镜或开腹行子宫肌瘤剔除术对改善生育功能的效果相似，但更推荐进行宫腔镜/腹腔镜手术以利于患者术后恢复。推荐黏膜下肌瘤患者进行宫腔镜子宫肌瘤电切术，直径＞4 cm的肌壁间肌瘤则行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。

最后，Sergio Haimovich医生对子宫肌瘤合并不孕患者的临床处理提出几点建议：（1）任何直径的黏膜下肌瘤（证据等级IIA）、直径＞4 cm肌壁间肌瘤或3型子宫肌瘤（证据等级IIIC）均会影响生育及IVF结局；（2）浆膜下肌瘤对生育无明显影响（证据等级IIID）；（3）对于黏膜下肌瘤或者＞4 cm肌壁间肌瘤患者，子宫肌瘤剔除手术可提高其生育能力；（4）手术方式建议选择宫腔镜或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。 

二、子宫内膜息肉与不孕症

来自美国新墨西哥州健康科学大学（University of New Mexico's Health Sciences）的Amy Garcia医生围绕子宫内膜息肉导致不孕症的机制及其治疗展开探讨。

子宫内膜息肉是否会影响生育能力目前仍无定论。宫腔镜子宫内膜息肉切除术对提高不孕症患者IVF-ET成功率的作用，目前仍存在一定的争议。一项2005年的RCT研究认为，切除子宫内膜息肉可使人工授精的成功率提高2倍；而另两项病例对照研究则认为，子宫内膜息肉切除术并不能提高胚胎移植成功率。值得注意的是，在超过25%的子宫内膜息肉患者中均合并不明原因的不孕症。

子宫内膜息肉影响受精卵着床的可能机制包括：（1）降低HOXA 10和HOXA 11这两种反映子宫内膜容受性的分子标志物mRNA水平，影响受精卵着床下游靶基因B3整合素、Emx2表达；（2）激活子宫内膜肥大细胞，导致组织胺、前列腺素、细胞因子、白细胞三烯释放，影响精子运输和受精卵着床；（3）促进胎盘糖蛋白表达，抑制精母细胞结合和NK细胞功能；（4）占位性病变影响宫腔容积。因此，宫腔镜子宫内膜息肉切除术以及IVF-ET在一定程度上均可以规避部分因子宫内膜息肉导致不孕症的相关环节。

最后，Amy Garcia医生指出，子宫内膜息肉在不孕症中的作用仍有许多未知之谜，有待进一步深入研究；在门诊手术室进行宫腔镜子宫内膜息肉切除术是可行的，易于实施；对于合并子宫内膜息肉的不孕症患者，在施行辅助生育治疗之前，建议先行宫腔镜手术切除子宫内膜息肉。

三、宫腔镜在子宫腺肌病合并不孕诊治中的价值

来自美国哈佛医学院的Keith Isaacson医生围绕子宫腺肌病（adenomyosis, ADS）在不孕症发生中的作用以及宫腔镜在ADS合并不孕症患者诊断和治疗中的价值进行了经验分享。

ADS是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变，可发生于超过10%的育龄期女性中，主要临床表现包括盆腔痛、痛经、月经过多和不孕症。ADS的病理生理机制不清，缺乏特异性的诊治方法，组织病理学是诊断ADS的“金标准”。

Keith Isaacson医生结合两项病例对照研究对ADS在不孕症中的作用进行了探讨。一项2004年的病例对照研究发现，在同时合并ADS和子宫内膜异位症（EMs）的狒狒中原发不孕优势比（OR）为31.5，罹患ADS的狒狒中原发不孕OR为20.6，而EMs的狒狒中原发不孕OR仅为3.6，无统计学意义，该研究提示ADS与原发不孕密切相关。另一项2014年的荟萃分析研究发现，有生育要求的深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）患者妊娠率为43.0%（74/172），而在DIE合并ADS的患者中，妊娠率明显下降，为11.9%（7/59）；与单纯DIE患者相比，合并子宫腺肌病的DIE患者生育力下降68%。

ADS在宫腔镜下的特异性改变近年来逐渐被认识，依据子宫腺肌病的病变类型及临床表现不同，宫腔镜下的病变形态各异，有些ADS患者宫腔内并无特殊表现、有些病变较为细微、有些病变比较特异而典型，需在宫腔镜下仔细分辨。子宫腺肌病宫腔镜下的特异性改变包括：宫腔形态改变伴有内膜缺陷/内陷以及子宫内膜局部存在充满异位内膜组织和血性液体的紫蓝色斑点（囊性出血性病灶）；非特异性改变包括：子宫内膜炎症性改变（内膜呈草莓样外观）以及局部血管异常改变。当上述宫腔镜表现缺失时，并不能除外子宫腺肌病，需要进一步通过妇科超声或MRI 检查明确诊断。此外，在宫腔镜手术过程中，若发现子宫肌层中存在充满血性液体的微囊腔，亦可以使用环状电极切除病灶，通过病理检查明确诊断。

改善ADS患者生育功能的治疗措施包括：（1）应用GnRHa治疗；（2）辅助生殖技术（ART）；（3）手术切除病灶，包括腹腔镜下完全或部分病灶切除术，对于接近宫腔的局限性腺肌病灶，亦可以尝试通过宫腔镜双极电切系统进行病灶切除，但仍需要高质量的研究证实其有效性；（4）病灶消融术，包括射频和HIFU技术。

研究发现，不同的ADS保留生育功能手术的术后妊娠率存在一定的差异。完全性病灶切除者妊娠率为60%（89/147例）；部分病灶切除者妊娠率47%（15/32例）。一项日本的研究统计了自1990年以来2365例接受子宫腺肌瘤挖除术的患者，术后397例患者妊娠，其中84.89%患者成功分娩，但是6%患者发生子宫破裂。在2017年一项荟萃分析中，1398例患者接受子宫腺肌瘤挖除术，术后75%患者痛经和月经过多症状改善，75%患者妊娠。此外，对于合并不孕症的ADS患者而言，年龄小于39岁者接受子宫腺肌瘤挖除术后获益最大，其术后临床妊娠率显著高于40岁以上的患者（41.3% vs. 3.7%）。

专家团队

段华教授

医学博士、二级教授、主任医生、博士生导师

首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任

中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组副组长

中华医学会妇产科学分会秘书长

北京医学会妇科内镜学分会主任委员

中国医师协会内镜医师分会副会长

中国医师协会内镜医师分会妇科专业委员会主任委员

中华预防医学会生殖健康分会副主任委员

段华教授GCH 2021报道团队成员：汪沙博士、李博涵博士、甘露博士、孙馥箐博士、安圆圆博士、常亚楠博士、王祎祎博士。

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