2020年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会今年发布了正常分娩指南[1]，旨在更新和规范产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验。我们结合世界卫生组织 (World Health Organization, WHO)[2]、美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)[3]、加拿大妇产科医师协会(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)[4]、澳大利亚昆士兰卫生组织 (Queensland Health)[5]等的相关指南，对其中产程的时限及处理进行解读，明确产程中的观察重点及处理要点，以期指导助产人员在临床中的应用。


1  产程时限的问题


我国指南在产程时限上的定义与国际上多数国家的指南大致一致。见表1。


表1 各国指南产程时限的比较

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2  产程处理的问题

2.1 潜伏期管理  与旧产程相比，新产程对潜伏期时限的设定更为宽泛，在保证母儿安全前提下，给予孕妇充分试产的机会。潜伏期管理的重点不是积极干预促进产程，而是观察及支持治疗，包括完整的入院评估、饮食管理、自由体位的选择、给予孕妇精神安慰及镇痛支持。


对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理。与卧位（平卧、侧卧、半卧位）相比，产程中采用直立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的产妇第一产程缩短82分钟，硬膜外镇痛和新生儿转入NICU的几率降低，鼓励孕妇采取让自己舒服的体位[6]。鼓励孕妇自主进食来满足液体及热量的需求量，不需要常规持续静脉输液[7]。潜伏期的时间占总产程的绝大部分，孕妇对于镇痛的需求在潜伏期非常突出，联合应用药物和非药物的分娩镇痛的方法，最大程度上满足每位孕妇的要求。


为降低胎儿阴道菌群的医源性暴露，尽量减少阴检次数，珍惜每次阴道检查的机会，完整评估子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高低、产道情况、羊水性状等，尽可能的获得更多信息用于分娩的评估。潜伏期每4小时进行1次阴道检查，如果孕妇出现阴道血性分泌物增多、排便感、胎心异常等，应立即行阴道检查。对于低危孕妇产程中采用间断听诊胎心结合电子胎心监护的方式评估胎儿宫内状况，在常规行电子胎心监护后，潜伏期应至少每60分钟胎心听诊1次。不需要采取医源性措施包括早期人工破膜、缩宫素催产及灌肠等，来预防产程延长。


需注意，尽管单纯潜伏期延长不是剖宫产指征，但是慢而长的产程会导致很多问题，其中突出的表现是宫缩乏力，难产风险增加。因此应尽可能避免潜伏期延长，一旦出现此类情况，必须综合考虑、积极处理和再评估[8]。确定产程延长时可选择人工破膜及应用缩宫素。若破膜后已给予缩宫素静脉滴注12小时以上，可诊断引产失败，引产失败应剖宫产结束分娩。


2.2 活跃期的管理  2010年，张军等[9]对美国62415例正常分娩的产妇的产程进行回顾性研究发现，无论初产妇或经产妇，宫口开大6 cm以后，宫口扩张明显加速。如果将活跃期开始定义为宫口开3cm，会导致剖宫产率的增加。基于以上研究，中华医学会妇产科学分会产科学组在“新产程标准及处理的专家共识(2014)”推荐以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。2018年，WHO发表的《产时管理改进分娩体验》综合分析了3项近4年关于低危、自然临产孕妇产程的系统综述[10～12]，纳入了更多种族人群的病例数，提示产妇的活跃期开始时间有个体差异，当活跃期起点定义为4cm时，初产妇活跃期平均时间为4～8小时（上限为20小时），经产妇平均时间为2～5小时（上限为14小时）, 当活跃期起点定义为5cm时，初产妇活跃期平均时间为4小时（上限为13小时），经产妇平均时间为3小时(上限为11小时)，产程的明显加速期发生于宫口扩张5～6cm之后。因此国际上定义宫口开大4～6 cm为活跃期的起点。为加强对活跃期的管理，我国“正常分娩指南”将5cm活跃期的起点，以期减少母儿并发症及降低剖宫产率。活跃期需更严密的监护，若发现异常应积极处理，切不可不作为，盲目等待至活跃期停滞后剖宫产。每2小时进行1次阴道检查，至少每 30分钟胎心听诊1次。若宫口扩张速度<0.5cm/h，推荐人工破膜+小剂量缩宫素，如果诊断活跃期停滞，应及时选择剖宫产。


2.3 第二产程的管理  新产程对第二产程时限的延长有助于减少剖宫产率，但是第二产程过长，可能会增加新生儿入住NICU率、产后出血率及产褥病率，同时第二产程真正开始的时间无法精确确定，很可能在评估时已经处于第二产程一段时间了，真正的第二产程时限可能比记录的长，因此第二产程的监护与观察应更加密切。宫口开全后每1小时阴检1次，对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位。第二产程中注意监测胎儿宫内状态，宫口开全后持续胎监，当出现异常或可疑异常胎心率时，可采用头皮刺激试验来了解胎儿状态，胎心监护判读参见我国电子胎心监护专家共识（2015）[13]。若胎头下降停滞超过1小时，经阴道分娩的可能性很小，尽快剖宫产结束分娩。经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少严重的损伤。


国内外指南规定第二产程时限上限为：如未行椎管内镇痛，初产妇第二产程超过3小时，经产妇超过2小时；如行椎管内镇痛，初产妇超过4小时；经产妇超过3小时 [1～5]，需警惕产程过长导致的母儿并发症。若积极管理后，仍出现第二产程延长，应尽快结束分娩，评估孕妇及胎儿的情况，选择剖宫产或阴道助产。“正常分娩指南”对产程的时限和产程中的管理措施给予了更详细的描述，我们要做到的是我们强调重视产程的个体化管理，严密监护，在保证母儿安全的情况下，产程正常时不用操之过急，促进其加快进展，但若发现异常必须积极处理，不能无作为的盲目等待剖宫产的指征。


（参考文献略）


本文刊登于《实用妇产科杂志》2021年2月第2期，如需转载，请注明出处