GCH 2021丨段华教授团队报道：子宫发育异常与子宫瘢痕憩室诊疗新进展

继在西班牙巴塞罗那举行的全球宫腔镜大会（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019学术活动取得巨大成功之后，第三届全球宫腔镜大会（GCH 2021）以线上会议的形式正式开启。

首都医科大学附属北京妇产医院段华教授作为GCH亚太区主席、GCH学术委员会核心成员参与本届大会。同时，段华教授受大会执行委员会邀请，带领团队携手妇产科在线负责本次大会的全程学术报道，为国内妇产科同道带来GCH大会的最新精彩内容！

作者：段华教授GCH 2021报道团队（李博涵博士、汪沙博士、孙馥箐博士、甘露博士）

审核：段华教授

专题讲座

不孕症与宫腔镜专题之四子宫发育异常与子宫瘢痕憩室诊疗进展

5月8日，GCH 2021年会学术日程第2日，大会报告不孕症与宫腔镜专题之四：子宫发育异常与子宫瘢痕憩室诊疗进展，报道内容如下。

一、Luis Alonso Pacheco医生：子宫发育异常之“T”型子宫的特征与治疗

来自西班牙的Luis Alonso Pacheco医生聚焦子宫腔形态异常（U1型子宫）的特点、分类、对生育的影响和临床处理，对此进行了专题报告。

Luis Alonso Pacheco医生强调，子宫腔形态异常是指子宫轮廓正常，但宫腔形态异常，且不包括纵隔子宫的子宫畸形。

根据2013年欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）子宫畸形的分类，U1型子宫又分为a、b、c三种类型。U1a型子宫又称为T型子宫，其特点是子宫腔狭窄，子宫两侧壁明显增厚，宫体和宫颈比为2: 1。结合三维超声成像和宫腔镜图像，可进一步明确T型子宫的分型。T型子宫在三维超声成像中所有的测量值都显示宫腔狭窄。T形子宫的发生与乙烯雌酚（DES）暴露有关。

Luis Alonso Pacheco医生介绍了一例DES暴露导致T型子宫的宫腔镜图像：在宫颈内口上方可见筒状狭窄的宫腔，由于宫腔为T形，有时双侧输卵管口不可见。并非所有的U1a型子宫都是T型子宫，又分出T型、Y型和I型这3种亚型。

T型子宫的处理方法是，通过手术切除增厚的子宫侧壁以形成正常的倒三角形宫腔形态。Luis Alonso Pacheco医生结合示意图及手术视频，讲解了宫腔镜T型子宫成形术的具体施行方法，具体操作是，在宫腔镜直视下用针状电极从双侧宫角至峡部划开或切除子宫侧壁肥厚的肌层，深度至少6 mm，恢复子宫腔倒三角形态。无论是原发性不孕或是复发性流产患者，T型子宫成形术可提高活产率和降低流产率。

U1b型子宫又称为幼稚子宫，其特征也是宫腔狭窄，但不伴有子宫侧壁增厚，其宫体与宫颈比约为1: 2。U1c型子宫则是指其他宫腔形态异常的子宫，包括轻微的宫腔畸形，以及合并宫底中线水平内凹＜50%子宫肌壁厚度的其他畸形。

最后，Luis Alonso Pacheco医生总结如下：（1）子宫腔形态异常包含了除纵隔子宫以外的其他子宫外形正常但宫腔形态异常的子宫；（2）子宫腔形态异常可能与不孕、复发性流产及早产等产科并发症相关；（3）对于合并原发性不孕和复发性流产的T型子宫患者，宫腔镜T型子宫成形术可提高活产率和降低流产率。

二、Attilio Di Spiezio Sardo医生：子宫发育异常之纵隔子宫

来自意大利的Attilio Di Spiezio Sardo医生围绕纵隔子宫的组织学特点、分类、对生育功能的影响及手术治疗进行了专题报告。

以往学者们认为，纵隔子宫的纵隔由结缔组织构成，但2000年以来的研究发现，纵隔组织是由血管化良好的肌纤维组织构成。有关纵隔的组织构成包括纤维性、肌性以及纤维-肌性成分，纵隔组织中的血管分布不同，近底部及中间部位血管较多。2019年的一项系统评价从纵隔被覆内膜、纵隔肌层的组织结构和基因表达方面综合分析了子宫纵隔发生的病理生理机制，发现在这几方面子宫纵隔与正常肌层的确存在不同程度的差别。

纵隔子宫按照其胚胎发生的起源不同，纵隔的组织学构成也不完全相同。具体而言，一种为双侧副中肾管融合正常、隔膜组织吸收障碍所致，这类纵隔表现为纤维成分多、血管分布稀疏，纵隔表面被覆内膜的功能障碍，易导致不孕；另一种为双侧副中肾管融合缺陷、同时合并隔膜吸收障碍，这类纵隔表现为肌层发达、血管稠密，由于子宫肌壁结构异常引起子宫收缩异常，常导致复发性流产和早产。

一项关于子宫纵隔组学特点的多中心研究显示，子宫纵隔的不同采样部位显示了不同的肌束纤维结构。在纵隔的顶端和侧边，肌细胞由薄的胶原纤维包膜包围形成大小不同的结节，中等大小的血管分布在肌细胞周围的胶原纤维中，肌纤维结节中仅见少量毛细血管。这种排列模式非常类似于平滑肌瘤的细胞排列。在纵隔中间部位、靠近基底处，肌纤维束呈线形，内含胶原纤维和血管。

2011年，首篇关于子宫畸形对生育结局影响的荟萃分析提示，完全纵隔子宫及部分纵隔子宫患者的临床妊娠率降低，流产率升高。纵隔子宫的手术方式为宫腔镜子宫纵隔切除术，手术器械包括经典的26Fr电切镜（8 mm、7 mm）、21Fr电切镜（7 mm）及微型电切镜15Fr（5 mm）。此外，门诊检查室采用的微型宫腔镜（4~5 mm）和5Fr微型剪刀、5Fr双极电极以及激光也可用于手术操作，具体应根据纵隔组织的形态特征选择适宜的手术器械，实现更为精准的手术操作。

最后，Attilio Di Spiezio Sardo医生结合文献报道，回答了纵隔子宫成形术能否改善生育结局的研究结果。过去20年来，很多研究表明，纵隔子宫成形术可以改善生育结局，但一直缺乏随机对照研究。手术对生育结局的影响存在诸多争议，一些研究提示，子宫纵隔切除并未改善生育结局。这一结果可能与这些研究纳入患者的时间跨度近20年、诊断方法不同以及手术方式不同有关。

2021年的一项国际多中心随机对照研究提示，纵隔子宫成形术并未改善患者的生育结局。但其研究者提出，该研究纳入的样本例数较小，纳入人群并不能代表所有的纵隔子宫患者，同时强调宫腔镜手术操作受施术者的临床经验影响较大。因此，实施宫腔镜纵隔子宫成型术应首先明确纵隔子宫的诊断，合理评估纵隔子宫对生育的影响以及手术适应证，不应否认宫腔镜手术对改善纵隔子宫患者生育结局的作用。

三、Giampietro Gubbini 医生：子宫瘢痕憩室

来自西班牙巴塞罗那的Giampietro Gubbini 医生结合循证医学证据及自己的经验，聚焦剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）流行病学、临床表现、手术治疗要点以及对生育结局的影响等相关问题，对此进行了专题报告。

CSD是剖宫产手术的远期并发症之一。目前WHO统计全球平均剖宫产率约为10%~15%，但不同国家医疗机构的剖宫产率存在较大差异。

CSD患者多无明显的临床症状，可自然受孕或阴道分娩，不影响生育功能；但约有20%的患者有临床症状，主要表现为异常阴道流血、继发不孕、慢性盆腔痛、经期下腹痛、性交痛等，其中异常阴道流血为主要症状，表现为月经淋漓不尽、经期延长、月经量过多、经间期出血等，并且会增加再次妊娠时异位妊娠、胎盘粘连植入或子宫破裂的风险。

Giampietro Gubbini 医生指出，CSD引起不孕的原因如下：（1）瘢痕憩室部位持续出血及局部炎症反应，改变宫颈粘液性状，不利于精子通过，干扰受精卵着床；（2）瘢痕阻碍了经血引流，发生经血逆流，增加子宫内膜异位症发生风险，导致继发性不孕。

对于有症状、影响生活质量、同时有治疗需求的CSD患者，应考虑行手术治疗，而无症状、无生育要求的患者通常不予干预。手术治疗的原则是消除憩室，恢复子宫解剖结构，改善临床症状，降低再次妊娠并发症。

CSD微创手术方式分为两类：一类是解剖结构重建性手术，即瘢痕憩室切除修补术，主要包括经腹、经阴道、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术切除憩室部位瘢痕；另一类是憩室流出道切开手术，即瘢痕憩室成形术，主要为宫腔镜电切术。根据GCH学术委员会专家共识，子宫前壁下段残余肌层厚度（residual myometrial thickness, RMT）＜3 mm，术中子宫穿孔、膀胱损伤并发症的发生率及再次妊娠时子宫破裂的风险增加，采用腹腔镜解剖重建性手术较宫腔镜电切术能取得更好效果，因此建议对RMT＜3 mm的患者，优先选择腹腔镜瘢痕憩室修补术，对RMT≥3 mm的患者，可选择宫腔镜瘢痕憩室成形术。

宫腔镜手术治疗CSD是通过切开阻碍经血流出的憩室组织与电凝破坏憩室内膜达到改善症状的目的。Giampietro Gubbini 医生结合自己的临床经验，分享了宫腔镜手术治疗CSD的操作要点，并强调了手术联合应用抗生素治疗的意义。（1）电切CSD上下壁的瘢痕组织，解除阻碍经血流出的障碍并破坏憩室的内膜组织，减轻憩室周围的炎症反应；（2）抗炎处理的憩室边缘更清晰可辨，利于能量器械切除或破坏憩室内异常的黏膜组织和扩张的血管；（3）抗炎治疗有助于促进子宫肌层组织修复，术后3~4个月能加固憩室壁厚度，增加再次妊娠子宫下段局部肌层所承受的压力；（4）宫腔镜电切术联合抗炎治疗后，子宫瘢痕憩室的黏膜组织覆盖单层立方柱状上皮，可降低后续剖宫产瘢痕憩室妊娠及流产率，提高妊娠率和活产率。

手术治疗对生育力的影响是临床中重点关注的问题。AAGL最新一项荟萃分析研究显示，对于RMT≥2.5 mm的CSD患者，宫腔镜电切术与经腹腔镜和经阴道手术相比，术后妊娠率可高达88.7%（vs. 45.1%），且并发症发生率更低（0.3% vs. 1.5%~1.8%），手术时间更短（11~23 min vs. 33~120 min），表明子宫瘢痕憩室成形术可有效改善不孕患者的治疗结局。

专家团队

段华教授

医学博士、二级教授、主任医生、博士生导师

首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任

中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组副组长

中华医学会妇产科学分会秘书长

北京医学会妇科内镜学分会主任委员

中国医师协会内镜医师分会副会长

中国医师协会内镜医师分会妇科专业委员会主任委员

中华预防医学会生殖健康分会副主任委员

段华教授GCH 2021报道团队成员：汪沙博士、李博涵博士、甘露博士、孙馥箐博士、安圆圆博士、常亚楠博士、王祎祎博士。

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