第三届“韵豫论坛”，7月3日妇科内镜专题精彩速递

2021年7月2日至4日，由河南省妇幼保健协会主办，河南省妇幼保健协会妇幼微创专业委员会、河南省妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会、河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病专业委员会、郑州大学第三附属医院承办的第三届“韵豫论坛”、郑州大学第三附属医院第十一届全国妇科内镜微创技术高端论坛、第七届妇科肿瘤新进展中原论坛、第六届科学避孕管理与计划生育服务研讨会、第五届妇科内分泌规范诊治培训班、第二届生殖外科与宫腔输卵管疾病学术交流会、第一届妇科专业主管院长论坛在郑州顺利召开。

在疫情常态化形式下，本届会议采取线上、线下同步直播的方式，为全国各地的妇产科同道们奉上了一场学术盛宴，线上参会的专家与同道们互动热烈，如临现场。大会第2天，设置妇科肿瘤和妇科内镜两个专题，线上累计近5万人次观看。妇产科在线作为大会媒体支持，为您带来会议精彩报道。

【妇科内镜会场】

华克勤教授：2021年NCCN外阴癌临床指南及达芬奇手术治疗

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授首先梳理了最新版外阴癌临床指南更新的内容，接着对外阴癌的分期进行了讲解，随后重点讲解了诊疗策略方案选择，分别对临床早期治疗决策、手术原则、病理术后辅助治疗，以及临床局部晚期患者治疗决策、随访、复发的治疗予以深入讲解。华教授讲到，在首次手术时必须达到足够的手术切缘，广泛外阴切除术的切除深度需达泌尿生殖隔，或会阴正中筋膜或耻骨筋膜。新辅助放疗+以铂类为基础的同步化疗可使局部晚期患者获益。若同步放化疗后达到完全缓解，可对适合手术者切除残余病灶。

狄文教授：腹膜后淋巴结清扫术中易惹麻烦的小血管

上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授首先带领大家回顾了腹腔镜下淋巴结清扫的历史，指出腹腔镜下淋巴结清扫有视野更宽阔、手术解剖更清晰、术后恢复更快等优势，但淋巴结清扫也存在血管损伤隐患。随后狄教授图文并茂地对腹主动脉旁淋巴结清扫、骶前淋巴结清扫、盆腔淋巴结清扫、腹膜后淋巴结清扫术中的“小血管”操作要点进行了深入分析讲解。狄教授讲到，切除需要切除的组织器官的理念要替换为保护需要保留的组织器官，在手术中要遵循血管走向，有序轻柔分离。出血常常有，但要胸有成竹，要淡定；静脉丛出血，压迫止血多能奏效。此外还要注意腹腔镜止血及缝合手术技巧。

姚书忠教授：子宫及直肠整块切除治疗阴道直肠隔恶性肿瘤

中山大学附属第一医院姚书忠教授从一例直肠阴道隔腺癌病例入手，仔细分析了病例的诊断及治疗方案，并根据视频对手术步骤进行了详细解说。详细的手术视频记录配合讲解，让学员们如临手术现场。随后，姚教授分享了自己对本例手术方式的设计思路。为手术时保持肿瘤的完整性，故设计了直肠与子宫的整块切除，对左侧宫旁切除，没有右侧广泛，减少了术后并发症的发生。精湛的手术技巧和精细的设计思路带给学员们启示，学员纷纷表示受益颇多。

孙大为教授：妇科单孔腹腔镜及NOTES手术在中国大陆的现状

北京协和医院孙大为教授讲解了单孔腹腔镜手术（LESS）在中国大陆开展的四项要素，还基于数据分析了LESS及经阴道腹腔镜手术（NOTES）在 8种妇科病种的应用，以及术中PORT、镜头、缝线及器械的使用情况。孙教授还对NOTES的历史和现状进行了分析，介绍了阴式NOTES临床开展原则，并结合多个手术视频对NOTES的手术技巧进行了详细讲解。最后，孙教授分享了自己的手术体会并指出， NOTES全子宫双附件切除术操作更简便，更安全，能够探查全腹腔，术后几乎无痛，无需换药拆线，但需要注意并发症的预防。

孙静教授：v-NOTES手术中转原因分析

上海市第一妇婴保健院孙静教授对NOTES开展现状、vNOTES适应证及禁忌证，v-NOTES种类及困难点逐一介绍。孙教授讲到，v-NOTES手术中转原因有多种，比如入路建立困难，无法进入腹腔；盆腔粘连严重或手术难度大；充气困难导致暴露困难、视野局限；术中出血多，止血困难，病情复杂，多部位疾病；脏器损伤等。孙教授指出，正确的入路建立是v-NOTES手术成功开展的基础，也是手术成败的关键。选择病例时要严格把控适应证，选择合适的入路，适度结合应用阴式手术，手术困难时灵活转换成其他术式。不盲目追求v-NOTES手术，要选择对患者最好的手术方案。

杨清教授：子宫内膜病变的宫腔镜认证

中国医科大学附属盛京医院杨清教授对子宫内膜增生的发病率、分型、诊断、治疗、随访管理，子宫内膜息肉发病风险因素及其诊断、治疗、术后管理分别进行了详细讲解。杨教授指出，对子宫内膜不典型增生、不再保留生育力意愿的患者，首选全子宫切除术，绝经后女性行双侧输卵管和卵巢切除术；希望保留生育功能者，应充分告知癌变风险，口服孕激素治疗。对于子宫内膜息肉患者，在切除息肉时注意避免损伤。杨教授总结到，宫腔镜手术是处理子宫腔内良性病变的首选方法。

郑莹教授：晩期宫颈癌淋巴结精准切除——经脐单孔腹膜外入路探索

四川大学华西第二医院郑莹教授分析了影像学分期和手术分期对晚期宫颈癌患者预后预测的优缺点，以及开腹路径、腹腔镜或腹膜内路径、单孔/多孔或腹膜内/外路径（侧入路）切除腹膜后淋巴结的利弊。随后，郑教授通过病例分享展示了经脐、单孔、腹膜外路径入路行腹主动脉旁淋巴结切除的手术视频。郑教授分析到，经脐、单孔、腹膜外路径入路的腹膜后淋巴结切除使得手术分期更加精准、更加微创，患者恢复更快。这种入路路径不受肠道的干扰，上通左肾静脉，下达两侧闭孔窝，可以有效避免淋巴切除区域的盆腹腔粘连，有利于放疗疗效。由于这种入路充分汲取了不同入路和方式的优点，对手术分期在晚期宫颈癌患者指导精准治疗和改善预后方面起到了积极的探索作用。

赵卫东教授：从懵懂到规范——卵巢癌临床治疗中MDT建设的一点经验

中国科技大学附属第一医院赵卫东教授讲到，建立多学科团队是一个庞大的系统工程，需要卵巢癌诊断治疗过程中所涉及到的各个科室长期的沟通和磨合，在术前充分评估和讨论，术中专科护士及专科麻醉医生MDT团队手术协作。赵教授讲到，自新冠疫情以来，医院建立远程会诊、双向联动机制，通过这样的方式来实现术后全程管理、全程随访。同时，赵教授也提出了卵巢癌治疗MDT发展过程中面临的问题。手术权限的再次界定、并发症处理的反复考量、评分系统的切实应用和全面应用、推动护理单元的配合、医保相关的社会问题等还有待解决。赵教授指出卵巢癌治疗质控的难点，短板的高度决定质控的高度，团队之间的协作很重要，同一个区域内卵巢癌治疗的同质化实现难度大，分级诊疗还需要不断摸索。 

马迎春教授：v-NOTEs术中盆腔粘连处理

山东省千佛山医院马迎春教授讲到，v-NOTEs不损伤消化道和泌尿道，是经脐单孔腹腔镜手术和经阴手术的结合，妇科传统阴道手术的经验将为V-NOTEs手术提供有力的理论和技术方面的支持。马教授表示，在进行经阴V-NOTEs手术前必须要有熟练的单孔腹腔镜手术操作经验。顺利切开穹隆入腹是手术成功的关键步骤之一，具备经阴手术操作经验可以更快地掌握经阴NOTES手术。随后，马教授还通过多个视频对v-NOTEs手术在多种妇科疾病治疗中的操作进行了详细解说，让学员们对v-NOTEs手术的操作要点有了更深刻的理解。

任彤教授：腹腔镜宫颈癌静脉出血的处理

北京协和医院任彤教授图文并茂地向大家展示了切除腹主动脉旁淋巴结时容易损伤的组织部位。随后，任教授结合手术视频为大家展示了如何处理手术过程中某些部位的损伤出血，如肾静脉、髂总静脉、髂腰静脉、膀胱中静脉、膀胱浅静脉、阴道旁静脉等。最后任教授强调，想要避免出血，首先要熟悉解剖结构，其次还要充分用好手术器械。

刘军秀教授：腹腔镜电器械使用技巧及出血处理

中山大学附属第一医院刘军秀教授首先介绍了各种手术器械，指出无论使用哪种器械，都可能出现电热损伤，迟发电热损伤是术后膀胱阴道瘘的主要原因。器械电热损伤可达钳外缘3 mm，建议手术操作时离保护组织5 mm的距离。在手术过程中遇到出血，首先不要乱，其次要认真判断，第三是选择合适的止血工具，第四要及时止损，必要时可改变手术方式。最后刘教授总结到，腹腔镜手术发展离不开电外科手术器械，要熟悉手中器械的利弊，选择合适的器械，出血时首先要判断出血位置与周边组织情况，权衡利弊，选择合适的方式止血。

曲丽霞教授：V-NOTES手术体会

三门峡市中心医院曲丽霞教授分析到，相对于LESS，v-NOTES操作空间充足，可降低缝合打结困难、剥离困难、精细操作困难，减低筷子效应，组织不易污染腹腔，切口容易消毒，避免脐疝风险。与阴式手术相比，v-NOTES可以探查腹腔，对附件的处理更具优势，同时可为困难阴式手术做有效补充。v-NOTES手术对术者技术要求高，培训周期漫长，尤其要有阴道手术基础及单孔腹腔镜手术经验。曲教授表示，切开后穹隆，顺利进入盆腔，手术便成功了一半。

陈义松教授：阴式辅助下免气腹单孔广泛全子宫切除术的尝试

复旦大学附属妇产科医院陈义松教授通过手术视频为大家展示了一例阴式辅助下免气腹单孔广泛全子宫切除术。这类手术的特点是围术期恢复良好，微创效果明显，阴式操作可以减低单孔腹腔镜的难度，贯彻无瘤原则。单孔操作学习曲线长，术者容易劳累，阴式操作容易出血，需要阴式和单孔上下联合操作。陈教授指出，阴式辅助下免气腹单孔广泛全子宫切除术可行，远期效果可期。

张浩教授：22Fr带来宫腔镜手术的新趋势

广州市第一人民医院张浩教授表示，22Fr让阴道内镜技术普及电切手术变得触手可及。随后，张教授通过多个视频展示了22Fr电切镜在阴道斜隔综合征、阴道纵膈、子宫畸形和重度粘连、子宫粘膜下息肉和瘢痕憩室消融中的应用。22Fr电切镜最大的优势是在静脉麻醉下可以用镜体进行扩张并通过。张教授强调，22Fr等离子电切镜操作需注意以下几点：（1）遵循阴道内镜置入技巧，直视下沿宫腔镜轴线进入；（2）置入过程中，不要伸出电切环或针；（3）更换电极时保持外鞘在宫腔内；（4）减少镜身完全离开宫腔的情况；（5）确保所有组织物从宫腔及阴道内取出；（6）保护好镜头。

张宗峰教授：基于膜解剖的子宫颈癌根治术中泌尿系损伤的预防

哈尔滨医科大学附属第二医院张宗峰教授首先带领大家回顾了泌尿系统和生殖系统的解剖结构，随后讲解了“膜解剖”与“腔室”的理论，图文并茂地讲解了盆腔的膜解剖和全系膜子宫切除的范围、根治性子宫切除术中泌尿系统膜解剖范围，帮助大家了解如何预防手术中泌尿系统的损伤。张教授指出，全系膜切除做到全隔间切除，不仅可以达到良好的根治效果，还可以减少术中出血及并发症。

王登凤教授：腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的防范策略与措施

四川省肿瘤医院王登凤教授指出，子宫肌瘤术前检查很重要，准备实施腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的患者，术前需要按照一定的流程来评估肿瘤的恶性风险程度，术前知情告知也很重要，应和患者充分沟通。王教授通过手术视频为大家展示了腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的无瘤技术，旋切袋是对分碎术的完善，是其最重要的部分，是腹腔镜下实施子宫肌瘤分碎术中无瘤技术的安全保障。

谢咏教授：如何优化腹腔镜困难大的子宫切除术？

佛山市第一人民医院谢咏教授提出腹腔镜困难大的子宫切除术面临的4大问题，包括（1）术野暴露欠满意，（2）安全止血面临挑战，（3）易损伤临近器官，（4）手术团队胜任与合作能力。针对这些问题，谢教授给出了以下4种解决方法：（1）当评估到手术难度很大时，可先用GnRH-a治疗或采取开腹手术；（2）重温宫旁血管的解剖；（3）依据子宫大小来调整置镜及穿刺位点的位置，注射垂体后叶素减少子宫体本身的出血；（4）选择便捷安全的止血切割一体器械。谢教授通过一段视频为大家展示了如何对困难大的子宫进行优化操作，帮助学员对这类手术的操作技巧有了更深的理解。

陈继明教授：单孔腹腔镜盆腔深部内异症切除术间隙解剖理念

常州市第二人民医院陈继明教授从一则临床案例入手，对间隙解剖法用于深部内异症（DIE）患者的治疗予以详细诠释。陈教授指出，对于DIE患者的手术，解剖间隙、游离保护重要器官是DIE切除的起点，也是最重要的根本点。贯彻间隙解剖理念可以使手术化繁为简，掌握单孔技巧也能事半功倍，除此之外，术后长期管理也很重要。

侯文杰教授：四级腹膜后淋巴结切除手术要点和技巧

苏州大学附属独墅湖医院侯文杰教授指出，淋巴转移是妇科恶性肿瘤转移的重要途径，后腹膜淋巴结切除是妇科肿瘤手术的重要组成部分。腹膜后淋巴结切除术QM四级分类法，手术要点包括重视解剖、打开间隙、锐性分离、完整切除淋巴结。腹主动脉旁淋巴结切除术中需要注意将盆腔淋巴结整块一起切除，保留腰丛和下腹上丛，避免神经切除引起术后膀胱储尿功能障碍；腔静脉宽大壁薄，因此动作要轻揉，还要避免损伤十二指肠。

陈高文教授：腹腔镜子宫相关术后脓毒症（SEPSIS），这个“杀手”非常冷！

南方医科大学珠江医院陈高文教授指出，腹腔镜子宫相关手术是SEPSIS高危因素之一，识别和及早阻断SEPSIS是化险为夷的关键。对于SEPSIS患者，要敢于用激素和抗炎药物；当患者病情严重时，要注意掌握将患者转移至ICU的时机；做好“快速康复”的围手术准备，避免肠道细菌异位而加重术后感染；提高腹腔镜手术技巧，优化电外科器械使用效率；在腹腔镜能量器械使用中，助手要肩负冷却术野的重任，保护肠管，避免一系列并发症。

李妍教授：阴道癌诊治经验分享

宁夏医科大学总医院李妍教授首先回顾了阴道解剖及组织胚胎学、阴道血供及淋巴回流，之后对阴道癌三级预防及癌前病变的处理进行了详细讲解。李教授表示，阴道癌少见，但是需要引起重视。随着HPV疫苗的普及，希望阴道癌发病率降低。手术联合放化疗依然是目前主要的治疗方式，同时需要结合患者的临床特点给予个体化治疗。腹腔镜全阴道切除术在阴道癌早期患者中可行，且效果很好。

龚瑶教授：腹腔镜子宫肌瘤剔除术，选择单孔、多孔还是v-NOTES？

重庆医科大学第一附属医院龚瑶教授提出，手术方式的选择取决于综合考虑术者和患者的情况。对于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的选择来说，前壁、宫底肌瘤首选经脐单孔手术；后壁、没有粘连的子宫肌瘤，可以选择经阴道单孔手术；对于粘连严重、操作比较困难的子宫肌瘤，选择多孔腹腔镜操作。如果有单孔腹腔镜的经验，可以选择小切口+保护套+削苹果法来代替电动分碎器械。

王虹教授：中国绝经管理与绝经激素治疗指南解读（2018版）

焦作市第二人民医院王虹教授指出，围绝经期和绝经后期女性需要进行全面的生活方式调整和健康管理，应用MHT可以有效缓解绝经相关症状。启动MHT应该在有适应证、无禁忌证，且绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿的前提下尽早开始。绝经早期使用MHT在一定程度上可预防老年慢性疾病的发生。在适宜人群中指导MHT的应用，治疗必须个体化，应用MHT的女性每年至少接受一次全面获益/风险评估。

任芳教授：单孔腹腔镜内膜癌全面分期术个人手术体会

郑州大学第一附属医院任芳教授首先对子宫内膜癌的分型进行了简要介绍，分析了经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）的操作难点及手术技巧。任教授指出，子宫内膜癌的发病率逐年增高，因其疾病特点，微创手术已经成为早期子宫内膜癌患者的首选治疗方式，单孔腹腔镜可满足女性对美观的要求，且术后恢复快，痛苦小，已在妇科得到广泛开展，但由于其手术操作的特殊性，需要一定的学习曲线，需要长期反复练习。

张峰教授：当单孔腹腔镜遇上盆腔粘连

郑州大学第三附属医院张峰教授首先对医院开展单孔腹腔镜手术的情况进行了简单介绍，随后通过6个视频对盆腔粘连手术技巧进行深入分析。可以通过改进手术技术、使用防粘连材料、术后使用药物等方法来预防盆腔粘连。张教授强调，术前需充分评估粘连程度、范围、类型及分布等信息，结合医师手术经验决定是否进行单孔腹腔镜手术。手术安全性和有效性是第一位，切勿矫枉过正，必要时选择传统腹腔镜或开腹手术。

赵曌教授：达芬奇机器人在妇科肿瘤淋巴结切除术中的应用心得

郑州大学第一附属医院赵曌教授提出，机器人手术可降低手术切割缝合等操作难度，使手术更加精准，机器人手术不同于腹腔镜超声刀的操作，需要小心操作，避免血管、神经及其他脏器的损伤。还需要注意单双极的熟练配合，重视淋巴管的闭合，避免术后引流液多。达芬奇机器人可以安全有效地应用于腹膜后淋巴结切除手术，手术时间短，术中出血少，术后恢复快。机器人手术操作步骤的标准化，可以减少操作失误和并发症，提高手术质量，缩短学习曲线。机器人手术已熟练应用于妇科各类手术，打破局限，未来可期。

【主持人风采】

声明：本文由妇产科在线独家采编，经组委会审阅后发布，如需转载请注明出处。