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产钳分娩的数量在全球范围内呈下降趋势，牵引性产钳的减少可能与产科医生担心产钳并发症、害怕失败后的医疗纠纷有一定关联。产钳使用一旦减少，会增加第二产程的剖宫产，而且对女性后续的阴道分娩产生长远的影响。我国目前已开放三胎政策，产科医生虽然在一直致力于提高剖宫产后的阴道分娩率，但降低第一胎剖宫产率更为重要。产钳分娩与剖宫产相比，后续妊娠的阴道自然分娩率明显增加（＞80%）[1]。产钳的适应证和上产钳的必备条件，在相关的妇产科指南和书本都有介绍，这里就不一一赘述。本文主要综合文献，结合临床经验聊聊产钳分娩本身的一些问题。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
一、分娩前胎头位置和胎方位的确定
分娩前胎头位置和胎方位的确定是第二产程管理的核心点。胎方位异常与较高的手术分娩风险及母婴并发症相关[2]。阴道检查的主观性较强，特别当胎头颅缝重叠、产瘤较大时，错误率在30%~70%[3]。因此，第二产程使用经腹超声来确认胎头位置及胎方位，评估产钳分娩的安全性非常必要。文献也支持使用超声作为评估胎头位置的“金标准”，特别在产钳分娩前，阴道检查结果不确定的情况下[4]。一旦确定枕横位和枕后位，应先试行手法旋转胎头，尽量将胎头转为枕前位分娩。尝试产钳分娩之前进行的手法旋转胎头安全有效[5]。
图1.超声横切面见胎儿双侧眼眶确认枕后位，矢状面确定胎儿脊柱位置，判断左右枕位。
二、产钳分娩时的注意事项
（1）产妇和术者的位置
产妇取膀胱结石位，臀部在产床边缘。产床的高度应位于术者的腰部水平，有足够的操作空间。如果产床的位置较高，易导致牵引方向不正确，有增加会阴损伤的风险。
（2）麻醉镇痛
硬膜外镇痛是产钳分娩的理想麻醉方式。需要立即分娩而没有预先镇痛时，阴部阻滞麻醉是低位或出口产钳的最佳选择。
（3）膀胱管理
产钳分娩前必须排空膀胱，完成手术后放置尿管，特别是使用了硬膜外药物镇痛的产妇。推荐产后至少保留导尿12小时，防止无症状膀胱过度充盈。
（4）与产妇和家属的沟通
必须向产妇及家属解释产钳干预的原因和过程、母儿并发症等相关信息。沟通过程中要提出剖宫产或不分娩继续等待的替代方案。沟通不良可能导致产后患者的投诉。
（5）正确指导分娩和良好宫缩
指导产妇在宫缩时有效地屏气用力，同时产钳牵引胎头下降。产钳分娩时良好的子宫收缩非常重要。
三、产钳技术
产钳分娩有准备过程，分娩会略微延迟，对已经缺氧的胎儿影响要有准备[6]。应尽可能采取全面迅速的方法。会阴侧切可选择在上产钳前；也有报道产钳牵引胎头着冠、会阴变薄时，助手进行会阴侧切术，保护会阴。使用前检查钳叶，确保钳叶的锁扣正确；润滑钳叶，无宫缩时放置。
（1）产钳放置
左手执笔式持左叶产钳放入对侧阴道内，阴道内右手指和手掌侧辅助。将钳叶滑动到钳柄与对侧腹股沟管平行，右钳叶重复同样的方法。钳叶放置时应自然通过骨盆，不导致处女膜裂伤和阴道裂伤，确保两个钳叶扣合顺利。确保产钳放置正确的检查方法包括矢状缝位于正中，小囟门在钳柄上方一指宽，钳柄与胎头间可以容一指尖。
（2）产钳牵引
产钳牵引必须与子宫收缩相结合。右手水平牵引，用左手垂直稍向下加压，保持胎头的俯曲，遵循骨盆轴的方向牵引下降，一旦小囟门到达耻骨联合下方，牵引手法应以倒“J”形的动作轻轻向上，帮助胎头仰伸，模拟胎头的自然分娩。当胎儿下颚可见，钳叶沿胎头滑动，按置入时相反顺序取下。接着是胎头复位，肩部和身体的其他部分按常规娩出。
四、第二产程枕后位的分娩方式
第二产程枕后位的发生率高达6%[7]，导致急诊剖宫产和复杂阴道分娩的发生率增加，枕后位阴道分娩常伴有明显的会阴裂伤[8]，只有不到一半的枕后位胎儿以自然分娩结束[9]。产科医生一直以来对枕后位胎儿的分娩方式有争议，器械或手法旋转胎头可以显著降低枕后位胎儿的剖宫产率[10]。一旦第二产程枕后位，根据接产人员的经验和操作技有以下的处理选项。
（1）宫口开全中转剖宫产。
（2）手转胎头至枕前位后自然分娩或产钳助产。
（3）使用胎吸器旋转胎头后分娩。
（4）使用keilland产钳旋转胎头分娩。
（5）直接使用产钳助产。
剖宫产是枕后位胎儿分娩的最常用选择[11]，使用keilland旋转产钳的情况很少，英国略多[12]，全球范围内已越来越少[13]。胎吸器旋转胎头分娩失败率较高，目前也很少使用。如果骨盆足够宽大，胎儿较小，枕后位胎儿自然分娩是可行的，临床病例中相当数量的枕后位胎儿通过阴道自然分娩[14]。双顶径位于坐骨棘以下，面部在耻骨联合下方的正枕后位胎儿，使用牵引产钳分娩也是一种合理的选择[15]。枕后位胎儿使用产钳分娩时，牵引的方向必须保持胎头的俯曲，否则胎头径线到达盆底时更大，会导致严重的会阴创伤，甚至伴有Ⅲ度或Ⅳ度撕裂[16]。不保持胎头屈曲也会导致分娩困难或失败，造成胎儿损伤。
五、产后管理
（1）产后出血
产后出血时，检查是否有阴道侧壁或后壁裂伤、是否有宫颈裂伤，评估肛门括约肌情况。
（2）膀胱问题
拔出尿管后，记录第一次排尿的时间和尿量。如疑有尿潴留，应测残余尿量。
（3）心理问题
产钳分娩可能引起严重的创伤后应激障碍-分娩恐惧症。一组女性在阴道手术分娩后3年的随访显示，50%的女性不打算再怀孕，最常见的原因是害怕分娩。多项研究显示，没有证据支持对这些患者进行正规的问诊能降低手术阴道分娩后抑郁的风险[17]。不过，对那些自认为分娩经历是创伤的女性，积极的心理干预可以预防一些心理问题[18]。
六、胎儿并发症
尽管可能存在胎儿窘迫或产妇精疲力竭，但在口头交代或签署产钳分娩书面同意书时，必须强调产钳分娩的新生儿风险。常见的风险包括面部钳印、面部或头皮损伤、新生儿黄疸和视网膜出血[19]；罕见而严重的风险包括新生儿帽状腱膜下血肿、颅内出血（胎吸更常见）和面神经麻痹。更严重的胎儿并发症是继发于肩难产的臂丛神经损伤，产科医生必须特别注意这一风险，尤其在妊娠合并体重指数升高或糖尿病史的孕妇中。
七、产钳分娩的风险管理
产科风险管理是一个庞大的课题。英国的产科医疗法律索赔占英国医疗诉讼的大多数[20]，手术阴道分娩占产科诉讼总数的3.5%，其中大部分是由于分娩的时机不对[21]。未按常规处理在索赔中也占很大比例。产钳分娩的时机和何时进行干预至关重要。不必要的手术阴道分娩可能对母亲或胎儿有害，并导致诉讼。临床医生特别是年轻医生，要认识到自身水平的局限和操作有一定的不安全性，一旦有任何疑问，应向经验丰富的上级医生求助。分娩地点的决定也非常重要，如果后续可能需要急诊剖宫产分娩，在手术室进行困难分娩更明智。
八、小结
一般来说，操作者的知识和技能直接决定了产钳分娩的成败，也决定了母婴的并发症风险。安全产钳分娩的技能是产科培训的组成部分，需要有良好的指导和模拟的课程。产钳分娩失败通常与胎头位置和胎方位的评估不准确有关，良好的临床经验加上产程中的超声检查可能帮助解决这一问题。只有胎方位判断准确，必要时才能手法旋转胎方位，增加产钳分娩的成功率。掌握产钳分娩的技能是必要的，了解何时放弃该操作以防止伤害同样至关重要[22]。
参考文献
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【专家简介】
徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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