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【编者按】晚期卵巢癌经过以手术和化疗为主的初始治疗后，70%~80%的患者会复发。对于复发性卵巢癌患者的治疗，是否进行二次肿瘤细胞减灭术一直存有争议。其争议点在于，现有的二次肿瘤细胞减灭术相关的临床试验结论并不一致。基于现有的循证医学证据，国内外指南推荐根据复发类型选择二次肿瘤细胞减灭术，提倡对复发时间＞6个月的铂敏感复发患者，经评估能再次满意切除者（R0切除），可考虑二次肿瘤细胞减灭术。
2021年7月17日，“独墅医帜”妇科微创高峰论坛暨苏州市妇科微创技术新进展继续教育学习班在苏州召开，河北医科大学第四医院康山教授在会中以卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术为题进行了授课。会议间隙，妇产科在线采访到康山教授，就卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的价值及相关争议问题进行了分析。
二次肿瘤细胞减灭术的争议问题
康山教授表示，在2019年以前，对于复发性卵巢癌患者是否能从二次肿瘤细胞减灭术中获益没有高级别的临床试验支持。国际指南和国内诊疗规范均推荐铂敏感复发患者，即一线化疗末次治疗结束后至复发的间隔时间＞6个月者，病灶孤立、无腹水、预计可以完全切除、达到满意减瘤的情况下可以行二次肿瘤细胞减灭术。
2019年，美国GOG-0213研究发表在《新英格兰医学杂志》。研究结果发现，与单纯化疗相比，接受二次肿瘤细胞减灭术后再进行化疗并未延长总生存期。尽管手术组中位PFS在数值上比无手术组更长，但疾病进展或死亡的危险并未显示手术加化疗要优于单纯化疗。尽管接受手术的患者似乎可以从完全切除中受益，但并未发现手术本身与单纯化疗相比具有总体生存优势。
康山教授指出，分析GOG-0213研究可以发现，该研究入组人群均是较为优质的复发性卵巢癌患者，这些患者的无铂间期较长（中位无铂间期22个月）、复发病灶较少（大多数患者仅有一两处复发灶），并且超过80%的患者后续应用了新的治疗方法，即化疗后使用贝伐珠单抗进行维持治疗。作者在文章中并没有提及阴性结果的原因是否是靶向治疗的原因，也未提供相关的证据，因此该研究没有显示出手术的优势。
2020年，德国AGO的Desktop III研究公布了其最终结果，手术比化疗更有优势。研究结果显示，二次减瘤术联合化疗组患者的中位OS时间为53.7个月，单纯化疗组为46.2个月，中位PFS时间分别为18.4个月、14个月，均达统计学差异。该试验入组的是病情相对严重的复发病例，即无铂间期基本上在6~12个月或＞12个月，很少有20~30个月，并且手术组患者术后使用贝伐珠单抗和PARP抑制剂维持治疗较少。
今年3月，复旦大学附属中山医院臧荣余教授牵头开展的SOC-1研究全文发表于Lancet Oncology。该研究结果显示，实施二次肿瘤细胞减灭术需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。对于经过筛选的铂敏感复发卵巢癌患者，二次肿瘤细胞减灭术序贯化疗比单纯化疗效果好。SOC-1研究与Desktop III研究入组的病例情况基本相同，都是相对严重的复发病例，复发癌灶多，无铂间期也相对较短。
康山教授指出，这两项试验证明，对于相对难治的复发病例，单纯化疗效果差一些，而手术则有一定的优势，即切除病灶后的治疗效果更好。因此，关于复发性卵巢癌患者到底是手术还是化疗的问题，也有了高级别的证据来支持手术，对临床医生来说，也有了更可靠的依据来支持手术决策。
二次肿瘤细胞减灭术的病例选择问题
对于二次肿瘤细胞减灭术既往存在的争议问题，目前已经有了高级别的循证医学证据支持二次肿瘤减灭术在复发性卵巢癌治疗中的作用。康山教授认为，临床医生在为复发性卵巢癌患者选择治疗方案时应参考最新研究的结果，经过筛选的铂敏感复发卵巢癌患者行二次肿瘤细胞减灭术才会有更多的获益。
从SOC-1研究与Desktop III研究中可以看出，这些临床试验均筛选出了能够达到R0切除的复发性卵巢癌患者。这样的患者行二次肿瘤细胞减灭术比较容易再次达到R0切除，将病灶切除越彻底，才越能显示出手术的优势。关于如何选择患者的问题，SOC-1研究与Desktop III研究分别采取了不同的评分方法，如AGO评分和iMODEL评分。
康山教授表示，所有的铂敏感复发卵巢癌患者，如考虑行二次肿瘤细胞减灭术，需要在AGO评分和iMODEL评分中择一评分系统对患者进行评估。如果评估结果显示患者适合手术治疗，那么行二次肿瘤细胞减灭术会有获益。需要注意的是，在筛选病例时不能仅根据指南的推荐（孤立病灶、无腹水）排除不适合手术的患者，有些患者没有孤立病灶，但无铂间期较长，经过评估符合手术的要求，那么行二次肿瘤细胞减灭术也是可以获益的。美国纪念斯隆凯瑟琳癌症中心就有自己的评分系统，其中最重要的一项参数是无铂间期。如果无铂间期足够长，即便是弥漫性复发，手术也可能是有获益的。
【专家简介】康山，医学博士，博士生导师，河北医科大学第四医院（肿瘤医院）妇产科主任，教授。现任中华医学会妇科肿瘤分会委员、中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员、中国医师协会妇产科医师分会妇科专家委员会委员。主要从事妇科内镜和妇科肿瘤的临床、教学和科研工作，腹腔镜下单级电钩腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术，以及腹腔镜下根治性子宫切除术有独到之处。
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