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原标题丨手术室宫腔镜子宫内膜息肉切除术
来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 18-21
作者丨Sushma Deshmukh博士 Nagpur印度中部试管婴儿中心主任 印度
译者丨周巧云
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
息肉是最常见的子宫内膜疾病之一，在一般人群中占9%~25%，也是异常子宫出血（AUB）最常见的原因。在治疗息肉的文献中提到了期待治疗以及手术治疗。宫腔镜诊断和治疗息肉具高度可靠和敏感性，使用宫腔镜剪刀、抓钳、单极或双极、电切镜、激光或宫腔镜机械组织切除装置可以切除息肉。
宫腔镜子宫内膜息肉切除术可在门诊进行，无需麻醉，是一种患者耐受性良好的手术，疗效显著，类似于在手术室麻醉下进行的手术。如果息肉较大，基底较宽，需要在手术室（Operating Room，OR）进行子宫内膜息肉切除术。
一、为什么需要进行子宫内膜息肉切除术？
⑴大而宽蒂的息肉需要切除镜并在手术室进行切除。
⑵有时对于多发和复发的息肉，切除镜是更好的选择。
⑶D. Andia Ortiz提出在手术室借助切除镜进行息肉切除的主动入路。因为它可同时治疗AUB，因此更受青睐。其次，息肉可能在其蒂部或尖端出现恶变，如果不完全切除，可能会漏诊。
⑷在许多发展中国家，有时很难说服患者进行诊室宫腔镜，因为许多患者要求麻醉。
二、手术适用人群
对于需要在手术室麻醉下进行子宫内膜息肉切除术的患者，我们要与其进行沟通。术前需要对息肉的类型、息肉的大小、息肉的穿透深度、宫腔镜医生的技术和专业知识进行充分评估。
· 所有AUB和PMB（绝经后出血）伴较大或多发息肉的患者。
· 怀疑恶性的较大的息肉。
· 长期服用他莫昔芬、来曲唑、替勃龙治疗的患者出现较大或多发息肉。
· 不愿意在诊室手术的患者、处女和某些女士（特别是宗教团体的妇女）。
· 患有子宫内膜息肉的患者因其他原因被安排做腹腔镜手术。
· 重度宫颈管狭窄伴痛阈低或阴道痉挛的患者。
上述任何组合的患者。
三、手术计划
绝经前患者宫腔镜手术的时机是在月经后月经周期的卵泡期。在诊断性宫腔镜或手术前，尚无足够的证据推荐常规的促宫颈成熟。但是对于在手术过程中有较重的宫颈狭窄或疼痛明显的患者，可以考虑进行促宫颈成熟。
1、带手术鞘的小直径宫腔镜
用于无宫颈扩张的子宫内膜息肉切除术，可以使用2.9 mm、30°的Bettocch宫腔镜，生理盐水作为灌流介质。可以用剪刀、镊子或双极切除蒂部。
有时青春期女性需要行宫腔镜检查。曾有一位13岁少女因严重月经过多就诊，她从行经第一天起就开始了恶梦般的月经初潮，出现了严重的月经过多，且持续了一个月，对任何非激素和激素治疗均无反应。超声造影、磁共振成像显示一个巨大的子宫内膜息肉（图1、2）。在麻醉下为其行宫腔镜检查，宫腔镜下见整个宫腔充满多个息肉（图3、4、5），使用剪刀去除息肉。
图3 前侧壁息肉样团块
另有一个35岁的年轻女性，10年前结婚，婚后不能同房，为原发性不孕并伴有严重的AUB。因其有严重的阴道痉挛，不允许进行门诊检查。最后使用剪刀在手术室去除了息肉（图6）。
使用三苯氧胺的妇女有发生子宫内膜息肉、息肉样子宫内膜或充血性子宫内膜的特殊风险。它们可能与AUB一起出现多个子宫内膜息肉。（图7、8、9）这类患者可能需要切除镜。
2、电切镜
对于非常大的息肉或宽蒂息肉，电切镜是被广泛接受的选择。（当前切除镜的直径为16-27 Fr）。Gubbini的16 Fr电切镜是一个非常好的选择，需要最小的宫颈扩张或不需要扩张（图10）。在电切镜下，息肉被切成片状取出（图11、12）。
一些绝经后出血的患者，子宫内膜癌可与息肉同时存在（图13）。许多文献描述子宫内膜息肉与子宫内膜癌的关系。如果未发现息肉蒂部的癌细胞，有时会出现假阴性报告。Karakaya等报道，患有子宫内膜息肉的老年妇女的子宫内膜癌患病率为9%。
3、宫腔镜机械组织去除装置
这是息肉较大患者的非常好的治疗选择。因为手术时间非常短，可减少并发症，如液体超负荷（图14）
在手术室进行宫腔镜手术，必须常规考虑灌流介质的管理、合适的可视化所需的最佳光源和电流。现在大多数中心都使用双极、生理盐水为灌流介质。
四、手术优缺点
诊室宫腔镜与息肉切除失败或切除不全的高风险相关。另一方面，住院患者宫腔镜子宫内膜息肉切除术的并发症风险更高，这可能是由于切除困难的息肉、麻醉、穿孔、液体超负荷引起的。对于患有心肺疾病等合并症的患者，子宫内膜息肉切除术在手术室麻醉护理团队合作下的效果更好，也适用于既往手术失败或不能耐受诊室手术的患者。因此，手术室是比较好的选择。
结论
在手术室使用电切镜切除息肉是安全的。与机械切除相比，使用电切镜进行手术的时间要长得多。最终这两种技术都可以改善症状、降低复发率。
