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【编者按】众所周知，卵巢癌在妇科肿瘤中的恶性程度最高，患者预后很差。提高卵巢癌患者的生存率是治疗的最重要目标，手术、化疗和维持治疗是实现该目标的三大手段，其中手术是重中之重，也是这三种治疗方法中最根本、最基础的手段之一。
本文主要包括以下三个方面：
第一，卵巢癌患者R0手术的意义
第二，初治卵巢癌患者R0手术的术前评估
第三，复发卵巢癌患者R0手术的术前评估
全球每年有30多万新发卵巢癌病例，其病程可用三个“70%”来概括，即70%的患者在初诊时已是晚期，70%的患者在3年之内复发，70%的患者在5年内死亡，生存率非常低。手术是卵巢癌患者最重要的治疗手段之一，只有把手术做好，再按照指南进行标准的化疗和维持治疗，患者的生存率才有可能提高。
卵巢癌患者的全程管理包括，根据其症状和体征初步考虑卵巢癌的时候，一定要进行术前评估。进行影像学检查，再进行早期卵巢癌的分期手术，或者是晚期卵巢癌的彻底肿瘤细胞减灭术。在初次卵巢癌手术治疗结束后，要对卵巢癌患者进行一线化疗和维持治疗。在维持治疗观察阶段，如果疾病出现进展，要再次对患者予以评估，看患者是否适合进行二次肿瘤细胞减灭术。也就是说，对于复发的卵巢癌患者，如果经医生评估能够进行手术，还是要先进行彻底的R0手术，然后再加上化疗和维持治疗。等到患者疾病再出现进展的时候，出现第三次复发甚至后线复发，同样要评估是否能够进行第三次手术，或者予以后线治疗。这是卵巢癌患者治疗的全程模式图。
卵巢癌患者治疗面临的挑战主要是治疗不规范，即使在美国这样发达的国家，晚期卵巢癌患者未规范治疗的比例仍高达56.8%。而不规范的手术和化疗是导致耐药和复发的主要原因。手术是卵巢癌治疗中最重要、最基础的部分，近些年来国际上所有妇科肿瘤专家都达成了共识，即卵巢癌患者的手术一定要做到R0。
那么，什么是R0? R0手术是指在显微镜下切缘找不到癌细胞，肉眼或镜下均没有癌细胞残留，病灶被完整切除。我们现在做的手术其实不是真正意义的R0，应该叫Compelete Gross Resection（CGR），即彻底的整块切除。我们现在做的卵巢癌手术达不到镜下检查没有癌细胞残留的程度，所以严格意义上来讲CGR≠R0。R1是指切除了所有大块病灶，镜下切缘有癌细胞；R2是指肉眼可见切缘癌细胞。大家一定要清楚这三个概念。
R0手术对卵巢癌患者的治疗有非常重要的意义。MSKCC于2017年发表在Gynecology Oncol上的一项研究得出，达到R0手术患者的中位总生存期（OS）为83.4个月，这一结果令人振奋和震惊。残留病灶1~5 mm时，患者的中位OS是54.5个月；病灶残留6~10 mm时，中位OS显著下降，OS为43.8个月；当残留病灶大于1 cm时，患者生存率非常低，中位OS只有38.9个月。对比达到和未达到满意的肿瘤细胞减灭术患者的生存率，残留病灶在1~10 mm之间的患者，中位OS是52.6个月；如果残留病灶大于1 cm，患者的中位OS只有38.9个月，具有统计学差异。
在另一项MSKCC研究中，对比了2001~2005年、2006~2009年、2010~2013年卵巢癌患者的R0切除率，随着时间推移，R0切除率逐渐增高，从29%提高到40%，再提高到55%，5年PFS也逐渐增高，由15%增高到16%，再增高到20%；5年OS也逐渐增高，从40%提高到44%，再提高到56%。
由此可见，随着手术技术的提高和理念的转变，R0切除率逐渐提高，患者的生存率也得到相应的提高。另外一项著名的研究GOG182，评估了手术的复杂性、疾病的复杂性与患者生存率之间的关系，发现手术复杂性评分越高，PDS和OS就越低。
此外，有残留病灶的卵巢癌患者，其生存率低于没有残留病灶患者的生存率（PFS：15个月 vs. 29个月; OS：41个月 vs. 77个月），有显著差异。而对于手术前肿瘤负荷高的患者，其PFS和OS也显著低于肿瘤负荷低的患者。另外一项欧洲的研究显示，无论PDS还是IDS，病灶残留小于1 cm或大于1 cm的患者，其PFS和OS均有显著差异。肿瘤细胞减灭术R0切除率每增加10%，生存率提高5.5%。所以说，R0手术对卵巢癌患者至关重要。
卵巢癌患者的手术质量直接关系到预后。初次肿瘤细胞减灭术的质量直接关系到术后化疗的敏感性，关系到临床缓解率，关系到再次复发的时间，关系到再治疗方式的选择，关系到再次化疗的敏感性、再次治疗患者的生存时间和治疗的结果。初次肿瘤细胞减灭术的质量关系到患者的总生存，因此，不管是初次肿瘤细胞减灭术还是IDS，我们都应该不择手段，最终目的是达到手术R0。因此，妇科肿瘤医生要进行很好的培训，并在术前对患者进行评估和分层。
首先是“高风险”患者的识别。2020年SGO会议上发表了一篇关于高风险患者算法的文献，包括对患者体能、年龄、白蛋白、肿瘤期别进行评分，区分出手术高风险组和低风险组。对高风险组人群进行新辅助化疗，低风险组则进行PDS。最终结果显示，此分类算法能够识别出高风险患者，降低CRS后并发症发生风险、死亡风险和多残留病灶的风险。另外，2021年SGO会议上报道了一项对卵巢癌患者复杂手术“黄金”时机的研究，目的在于降低死亡及并发症风险。结果显示，与高风险组相比，手术适合组患者术后90天死亡和并发症风险显著降低，从严重并发症中恢复的能力较强。这说明选择合适的患者手术、识别出高风险患者是多么重要。通过此类算法，约70%的卵巢癌患者可以选择初始肿瘤细胞减灭术。
第二个方面是新辅助化疗（NACT）的疗程数。2021年NCCN指南对NACT的推荐意见是，在IDS之前至少有3个疗程的化疗，手术后疾病为稳定状态，且患者对化疗耐受，化疗的总疗程可以超过6个疗程。但是对于晚期卵巢患者，NACT后达到部分缓解或疾病稳定的患者，是考虑手术还是继续化疗？对此并没有统一的概念。2021年SGO会议上欧洲一项研究基于这个问题开展了一系列研究。结果显示，无论NACT周期数多少（>4个周期vs. <4个周期），术后有残留病灶是影响化疗后仍未获得完全缓解患者OS和PFS的主要因素。NACT后的手术时机选择应优先考虑术后能否达到R0。手术可使化疗后评估能达R0的患者受益。
目前临床常用的方法主要包括Suidan评分和Fagotti评分。晚期卵巢癌患者初始治疗前的预测评估包括临床评估、影像学评估、腹腔镜探查评估、肿瘤标志物检测、体能、营养状态和液体活检等，对患者状态进行综合评分。
Suidan评分也叫MSKCC评分，包括临床特征（年龄、CA125、ASA）和影像学特征（脾周病灶、肝门/肝十二指肠病灶、肾门以上腹膜后淋巴结、小肠粘连、中-大量腹水、胆囊窝病灶、小网膜囊病灶、肠系膜上动脉根部病灶），影像学评分概括起来是上腹部病灶的评分。所以，如果评估上腹部病灶可以完全彻底地切除，那么盆腔病灶的切除就更不是问题。Suidan评分小于4分时，无法完成满意肿瘤细胞减灭术的可能性较低，大概在17%；评分在5~6分时，则无法达R0的可能性为34%；评分在7~8分时，相应的可能性为52%；评分大于9分时，可能性为74%。评分7分以上时，无法完成满意肿瘤细胞减灭术的可能性在50%以上，所以MSKCC以7分为界定的标志。如果Suidan评分小于7分，则直接开腹手术；如果评分大于7分，则进一步腹腔镜探查评分；如果腹腔镜探查仍认为不能行满意肿瘤细胞减灭术，则先行NACT。
另外，可采用腹腔镜探查。腹腔镜探查可以用于早期卵巢癌患者的诊断和全面分期，也可用于晚期卵巢患者的评估。对于复发卵巢癌患者，也可用腹腔镜再次评估。腹腔镜用于肿瘤细胞减灭术前评估的依据是可避免不必要的开腹，术中可评估并取组织活检，有利于患者术后恢复。其中Fagotti评分是目前判断PDS和IDS可行性的主要评分模型之一，被认为是一种可靠、灵活的工具。但同时也要根据术者的经验、手术技巧和团队的实力等进行综合评估。
对于PDS，Fagotti评分≥8分时，预测不满意肿瘤细胞减灭术的特异性达100%，可予以NACT，减少不必要的开腹探查，可使开腹探查率降低40%。对于IDS后，Fagotti评分>4分时，行R0的可能性为0，敏感性达95%，阳性预测值为82%。Fagotti评分对于肠系膜挛缩和肠浸润的预测性较差，假阴性率高。MD安德森相关研究也证明了这一点。腹腔镜用于术前评估存在一些局限性，对表面病灶探查较容易，如大网膜受侵，但对盆腹腔深部病灶探查存在局限，如肠浸润、肝右后叶、脾门、肝门等处病灶。因此，我们要结合术前影像学Suidan评分和腹腔镜Fagotti评分综合评估。
R0手术如何做？
切口“顶天立地”
主要是上腹部手术要彻底，术式包括小网膜切除、脾切除、部分肝切除、肾上腺部分切除、胰尾切除、输尿管切除、全结肠切除、肠切除肠吻合术、胆囊切除等。
笔者2015年7月从MSKCC学习后回国开展卵巢癌R0手术，至今行卵巢癌手术103例，总体PFS达20.5个月，其中PDS患者的PFS达26.5个月，与MSKCC研究结果相近，总体R0切除率约为85%，中山大学附属肿瘤医院刘继红教授团队的R0切除率可达97%。我们能达到如此高的R0切除率与严谨的术前评估、MDT团队的密切合作息息相关。目前欧洲晚期卵巢癌患者行肿瘤细胞减灭的R0只占20%~62%。
复发卵巢癌包括铂敏感、铂耐药、难治型和生化复发。对于铂敏感复发卵巢癌患者，手术前一定要严格筛选合适的患者。目前主要有三种评估模型，包括MSKCC风险评分、AGO评分、iMODEL SCR风险评分。通过三种模型对铂敏感复发卵巢癌患者进行评分，评估是否能够达到满意的二次肿瘤细胞减灭术。
因为铂敏感患者二次减瘤术具有极高的技术难度，手术操作复杂，因此，对铂敏感患者行二次减瘤术，我们要选择“正确”的癌症中心，能够完成此类高难度复杂手术的专业肿瘤医师，再由专业的肿瘤医师筛选和甄别出“合适”的患者进行手术，这样患者生存获益才能最大化。二次手术达到R0是影响患者预后的最重要因素。不满意减瘤手术患者不但没有生存获益，生存期甚至不及未手术者，MDT团队合作对手术能否达到R0至关重要。铂耐药复发患者一般不再次考虑手术，多数为广泛、多发转移，多数不能切净。一般选择非铂方案化疗，最好加上贝伐珠单抗，进行基因检测和参加临床试验。
总之，手术和化疗仍是复发卵巢癌患者的重要治疗方式。对于铂敏感患者，二次肿瘤细胞减灭术前要慎重评估，只有达到R0，PFS和OS才能明显改善。选择“正确的肿瘤中心”、“正确的医生”、“合适”的患者，三者缺一不可，患者获益才可能最大化。MDT合作至关重要。
对于三次复发卵巢癌患者，MSKCC相关研究表明，对于单一病灶、距前次复发超过2年、评估可以达到满意肿瘤细胞减灭术的患者，手术可使患者获得生存获益，但仍需更高等级证据临床研究。
行R0肿瘤细胞减灭术是卵巢癌患者生存获益的基础，需要严格的术前评估，对患者进行风险分层的筛查，以决定对初治的卵巢癌患者进行PDS或IDS。目前没有任何一项术前评分系统可以提高患者的生存率。R0肿瘤细胞减灭术的完成需要MDT团队的合作。每一位妇科肿瘤医师都要学会如何进行R0手术的术前评估，锤炼自身的R0手术操作的职业素养。
张正茂，河北医科大学第四医院，妇科，主任医师，教授，博士，博士研究生导师，妇科病区主任，河北省政府特殊津贴专家；2005-2008年期间曾两次赴日本千叶县癌症中心从事博士后研究，2015年1-6月在全美排名第一的癌症中心——美国纪念斯隆凯瑟琳癌症中心做高级访问学者；美国妇科肿瘤协会（SGO）会员；美国妇科内镜协会（AAGL）会员；中国妇幼保健协会妇幼微创分会肿瘤学组副组长；河北省临流专业委员会副主任委员；河北省医学会妇科肿瘤专业委员会委员；中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员；中国妇幼保健协会妇幼微创分会青委会常委；中国中西医结合妇产与妇幼保健分会委员；河北省安宁疗护专业委员会常委；石家庄市妇科微创专业委员会常务委员；河北省医疗鉴定专家库成员；河北省免疫学会理事；中国免疫学会会员；河北省免疫学会生物治疗专业委员会委员；OnceTarget&Therapy等多家SCI杂志同行评审专家。
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