小媛和老公是大学同学，结婚4年了，一家人都等着抱宝宝。小媛自青春期就有痛经的毛病，后来检查发现一侧卵巢有内膜样囊肿，又称巧克力囊肿，所以就早早地结婚、积极地备孕。然而一次次的结果让小媛失望。小媛无助地望着医生“我真的自己怀不上了吗？该检查的都做过了，中药西药我都尝试过了呀……”


为什么巧囊会影响女性怀孕？


卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。通常子宫内膜生长在宫腔内，并受体内雌孕激素的影响，每月脱落，形成月经排出。若子宫内膜种植到卵巢，并随同月经周期反复脱落出血，就会形成内含陈旧性积血的囊肿，看上去像“巧克力酱”。


巧囊为啥会影响怀孕呢？因为，增大的囊肿本身可以破坏周围正常的卵巢组织，导致卵泡数目减少且发育不良；另一方面囊肿带来的炎症反应会影响正常的卵泡发育和排卵；同时巧克力囊肿到处粘连，四处流窜，可导致盆腔器官粘连、输卵管扭曲变形。


得了巧囊一定要手术吗？


对于年轻患者，如果没有痛经、不孕，B超图像提示典型的内膜样囊肿并且没有经过正规的药物治疗，囊肿直径≤4 cm时可以尝试采用药物保守治疗并定期随访检查。


如果排除生理性囊肿和炎性肿块后，有以下任一情况都需要手术治疗，首选的手术方式是腹腔镜下卵巢囊肿剥除术： 


囊肿直径持续≥5 cm、有严重的痛经或不孕、囊肿持续增大、超声检查提示可疑恶变、肿瘤标志物远远超出正常值、囊肿破裂引发急腹症、绝经后囊肿不缩小反而增大。


手术会影响怀孕吗？


由于巧囊形成的特殊性，无论多么精细的手术，都会造成一部分正常卵巢组织损伤，从而导致卵巢的储备功能降低。


一项回顾性研究发现，卵巢实质的丢失厚度与囊肿直径有显著统计学关系，卵巢子宫内膜异位囊肿直径越大，手术剥除过程中损伤的卵巢实质越多，且随着囊肿直径的增加而成比例增加，囊肿直径每增加1 cm，将导致平均200 µm厚度的卵巢实质损失。


另外手术可导致患者卵泡丢失，且年轻患者的卵泡丢失更多。因此手术会影响怀孕的！我们一般鼓励术后尽快备孕，尽早怀孕！根据生育指数评分（EFI），评分越高怀孕机会越大，评分低要积极采用辅助生育方法来帮助怀孕。


确诊了巧囊，想怀孕怎么办？


个体化治疗很重要！首先，结合病史、妇科检查、超声、肿瘤标志物来进行综合诊断。其次，评估卵巢储备功能，当抗缪勒管激素（AMH）小于1.1 ng/mL和或窦卵泡数（AFC）小于5提示卵巢储备功能下降，其中AMH是预测卵巢储备功能的可靠指标。


如果卵巢储备功能良好，建议积极备孕。


如果卵巢储备功能低下，不宜直接手术。建议生育力评估咨询，与生殖科医生共同制定保留生育功能治疗方案。如先行胚胎冻存，甚至先行试管婴儿。


再次，选择合适的手术时机，根据术中情况，EFI评分结果，积极试孕。一般对于年轻、EFI评分≥5分的患者建议尝试自然妊娠；对于EFI≤4分，年龄>35岁，不孕年限>3年的患者，建议尽早辅助生殖助孕。


随着医学新技术的进展，胚胎冷冻、卵母细胞冻存及卵巢组织冷冻等方案将为多种因素导致卵巢储备功能下降或受损的女性提供生育机会。


卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种，由于其能破坏正常卵巢组织，影响卵泡发育和排卵，造成盆腔解剖结构的改变，会影响女性怀孕。但不是所有的巧囊都需要手术治疗，手术也可能会影响怀孕。到正规医院进行综合评估，选择个体化治疗方案很重要！