杨立教授：经脐单孔腹腔镜下右侧输卵管切除术

【专家简介】杨立，主任医师、副教授、硕士研究生导师；郑州大学第三附属医院妇二病区主任；哈佛大学附属麻省总医院访问学者。

社会任职：中国医师协会微无创专委会生育力保护学组秘书；河南省妇幼保健协会基层妇科专委主任委员；河南省医学会妇产科分会秘书、青年委员会副主任委员、经自然腔道学组副组长；河南省医学会微创外科分会青年委员会副主任委员；河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病分会副主任委员；河南省医师协会妇产科分会子宫内膜异位症学组副组长；河南省妇幼保健协会妇幼微创分会常务委员；中国整形美容协会科技创新与器官整复分会性功能障碍整复与康复治疗专委会常委委员；中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会委员、中国妇幼保健协会青年委员会委员、中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会委员、河南省医学会妇产科肿瘤分会委员、河南省康复医学会妇产康复分会委员、河南省医院协会妇科肿瘤规范化诊治管理分会委员、河南省抗癌协会腹膜后肿瘤分会委员、河南省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员。

从事妇科内镜和肿瘤的临床、科研工作，参与多项科研课题的研究工作，其中包括国家级项目1项、省级项目13项、市级项目1项，曾获得全国妇幼健康科学技术一等奖、河南省科技进步一等奖，先后获河南省青年岗位能手、校青年骨干教师等称号。

我的导师是中南大学湘雅医院的张怡教授，记得我上学的时候，观摩老师腹腔镜下优雅熟练的缝合、打结，进修生和研究生们总会在一旁窃窃私语“学不会、学不会”“学不来、学不来”，仅仅一个字儿的差别，姿态却大不相同。或暂时失败，或躺平，无论我们的想法如何，微创治疗世界的大门都一直敞开着。

刚刚参加工作的时候，我和朱全道教授一起做妇癌手术，术中他总是手把手地教我打结，外科结、深部结等。当时我也给自己定下了一个小目标：五年学会盆扫。然而，这个目标华而不实，最终也没实现，腹腔镜下输卵管切除却滚瓜烂熟。每一个妇科医生都会把掌握腹腔镜下输卵管切除术作为进入腹腔镜世界的敲门砖。单孔腹腔镜的出现，让“单孔切管”成为了妇科医生治疗疾病时“升级打怪”的入门级手术。

当看到大咖们在血管与淋巴结之间穿梭游刃有余的时候，当看到主任们与病人及家属相谈甚欢的时候，每一个住院医都会翘首期盼自己何时也能与巨人平分秋色。练好基本功是迈向成功的第一步，要想练就“绝世武功”，就要从“扎马步”开始，马步扎的稳，才能日益精进。

对于宫外孕，住院医生在当手术助手时，几乎都曾有把增厚的输卵管系膜和卵巢悬韧带混淆的经历，也曾有苦苦找寻腹腔内迷失的妊娠绒毛的遭遇。因此，严格把握手术适应证十分重要。对于新手来说，单孔腹腔镜的重点是适宜人群的把握以及手术入路的选择。

适宜人群的选择：作为入门级手术，应尽量选择体型偏瘦、无手术史或手术史少的病人，这样脐部没有瘢痕组织增生、腹部脂肪较薄，更容易进腹；进腹后盆腔粘连少，盆腔解剖结构清晰，手术难度相对较低。

手术入路的选择：经脐孔远比经阴道更加容易一些，脐部相较于腹壁其他部位更加薄弱，皮下脂肪少，缺乏肌肉组织，深部仅有腹膜、横筋膜和纤维韧带层构成。不过即便是组织结构薄弱，进腹的过程中也要分清解剖结构，避免切口偏移。另外切口的大小不易过大或过小，过大不够美观，违背了微创手术的初衷，过小的话不利于手术操作，因此单孔腹腔镜切口大小一般为1.5cm-2cm。

单孔腹腔镜手术的难点是操作受到入路的限制，器械相互干扰，并且器械和光源同轴，在一定程度上影响术者对深度和距离的判断，增加了手术的难度。有困难必然有解决的办法，那么相应的对策包括：

1）采用更细手柄的器械；

2）使用不同长度或者预弯的器械，例如5mm 30°加长镜头，可远离主刀手操作水平，减少干扰；

3）器械进入腹腔后尽快形成交叉，克服“筷子效应”，创造操作三角；

4）使用商品化的Port，提高手术可操作性；

5）利用手术缝线牵拉，暴露术野，使用免打结缝合线。

当然了，如果家底殷实，也可以使用3D腹腔镜或者光纤摄像一体镜，这样更能减少光纤对操作手的干扰，图像绝对清晰、明媚。

先不说江湖，只谈横店，每一个龙套演员都有一个梦想：告别龙套、成为明星，这也是支撑龙套继续跑下去的信念。换成妇科医生，如果想让手术更上一层楼，如果想练就“绝世武功”，就先从“扎马步”开始吧。只有练好基本功，当你有更大舞台的时候，才知道自己能武/舞的多漂亮，才知道自己在打基本功时付出的努力是多么的难能可贵。

写在最后，朱全道老师已是85岁高龄。在7.20郑州特大暴雨的前一天，我们还一起做了一台外阴癌手术。朱老师于我像自己的爷爷，我早已经习惯了这样的陪伴。但这阵子，老爷子生病住院了，盼他快些痊愈出院，同时，也由衷地祝愿张怡老师越来越漂亮。

病例简介：

42岁女性，以“停经40 天，间断性右下腹痛伴阴道出血1周”为主诉入院。孕3产2，无生育要求。入院查彩超提示：子宫内膜厚12mm，回声不均，内可及不规则液性暗区。右附件区可及一大小约42mm*23mm不均质包块，内可及一厚壁无回声，其内未见卵黄囊及胎芽。血HCG 10985 IU/L。

入院诊断：异位妊娠？

手术方式：拟行单孔腹腔镜下右侧输卵管切除术 宫腔组织吸引术