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众所周知，分娩可能会造成女性软产道的损伤，特别是第一次分娩时。会阴切开术是产房接产者最常使用的防止会阴、阴道严重裂伤的手术操作，300多年前的产科医生就已经使用这项技术。不过，会阴切开术一直是一项有争议的操作。本文就会阴切开术的历史背景、手术技术变迁、目前状况以及未来应用前景作一综述。
1742年，爱尔兰都柏林的Sir Fielding Ould首先施行了会阴切开术[1]。会阴切开术的目的是切开阴道及会阴的后方组织扩大软产道，以利于胎儿的娩出。多年来随着分娩模式从家庭到医院的转变，会阴切开率从1900年的5%上升到1950年的80%，并发症随之增多。由于并发症增多，产科医生甚至产妇都开始质疑会阴切开术的必要性。1996年，WHO建议会阴切开率应控制在10%左右[2]，2019年FIGO提出了限制而不是常规使用会阴切开术[3]。
会阴切开术的时机通常选择在第二产程胎头拨露且会阴膨胀时[4]。多数研究认为，切开的长度一般为4 cm，但法国的建议是可延长至6 cm[5]。通常有四种类型的会阴切开术，最常用的是会阴中侧切开术。
01 会阴中侧切开术
该方法广泛应用于我国及欧洲，是扩大软产道的最多见方法，常需要麻醉镇痛。用两个手指分开阴唇，撑开阴道后壁，撑平皮肤，在阴唇系带的后方距中线3 mm处，侧向45~60度朝向同侧的坐骨结节剪开[6]，见图1b线。因为术者多位于产妇的右侧，为操作方便，常采用会阴左中侧切。45~60度的侧切角度可减少产科会阴括约肌损伤（OASIS）[7]。研究表明，会阴切开角度为25度时，肛门括约肌损伤的风险增加到10%；距离中线每增加6度，风险减半[4]。
02会阴侧切术
这是一种除芬兰外其他地区很少使用的技术。在距离阴唇系带中点侧方的1~2 cm，在4~5点或7~8点处朝向同侧坐骨结节方向剪开，一般角度40~60度[6]，见图1a线。会阴侧切术有损害前庭大腺及导管的风险[8]。
03正中切开术
这是美国和加拿大医生的首选方法，易修复，疼痛较轻。一般在阴唇系带的中点，0~25度朝向肛门方向剪开，长度大约为会阴体长度的一半[6]，是最有可能导致切口延伸而损伤肛门括约肌和直肠黏膜的方法，见图1c线及图2a。
04J型切口
为了避免严重的会阴裂伤，J型切口是混合正中切和中侧切的方法。先行正中切口，在距肛门2~5 cm处，操作者将切口侧朝向坐骨结节剪开，模仿字母J，远离肛门括约肌[6]，见图2b。
分娩时胎头下降对会阴组织产生的剪应力和压力是前所未有的，较严重的裂伤通常发生在初次分娩时[8]。初产妇的会阴裂伤率一般在10%~90%，经产妇的裂伤率为5%~15%[9]。会阴裂伤一般分为四度[10]，其中Ⅲ度和Ⅳ度裂伤是严重的产科肛门括约肌损伤（OASIS），产后需仔细检查和缝合，确保会阴解剖结构的完整性，避免远期的严重并发症，如大便失禁及阴道直肠瘘。
会阴裂伤也可能发生在会阴前部，通常在阴蒂和尿道周围区域[1]，最初会阴切开术的目的就是为了防止会阴前部的自发性裂伤。在会阴切开术的早期，很多研究显示切口会延伸，会阴切开术本身就是导致严重裂伤的原因，有很多争议[11]。切开的创面是否比自发裂伤创面更容易缝合和修复，也有争论。通常认为，对初产妇来说，缝合切缘和结构清晰的切口比缝合组织和肌肉随意撕裂的裂伤容易。但真的这么简单吗？
会阴切开术的作用在于预防严重裂伤和盆底将来的松弛。早期研究表明，会阴切开术在维持盆底肌肉的完整性方面具有保护作用[1]。然而，盆底松弛综合征是包括孕次、产次、肥胖、年龄和慢性劳损史在内的多种因素相互作用的结果。一项纳入703例女性的随机对照试验发现，随意使用会阴切开术对会阴创伤或盆底松弛没有保护作用[12]。经产妇限制使用会阴切开术可保护会阴的完整性，正中会阴切开术与严重的会阴裂伤有关[12]。所以，采用会阴切开术预防将来的盆底松弛综合征在文献中没有得到强有力的支持[13]。
会阴切开术也曾被认为可以预防新生儿脑损伤和缩短第二产程的时间。目前认为，绝大多数子代脑瘫的发生是孕期、产时、产后时期多个因素相互作用的结果[14]。没有真正的长期随访研究报告会阴切开术对脑损伤有预防作用。研究也显示，会阴切开术（32.5分钟）和自发性撕裂伤（35分钟）相比第二产程的时间似乎没有显著差异[15]，新生儿结局也无差异[16]。即使在肩难产的情况下，会阴切开术也没有明显的益处。会阴切开术是为了扩大软产道，而肩难产是胎儿肩部和骨产道之间的不对称造成的[17]。
会阴切开术的最大风险是会阴切口延裂产生Ⅲ~Ⅳ度的裂伤。在一项纳入40923例初产妇的研究中，与Ⅲ度裂伤相关的因素中，会阴切开术的风险（OR 3.23，CI 2.73~3.80）高于产钳分娩（OR 2.68，CI 2.17~3.33）[18]。在另一项针对24114例女性的研究中，与无会阴侧切相比，会阴正中切开术使初产妇和经产妇发生Ⅲ~Ⅳ度裂伤的风险分别增加4.2倍和12.8倍[19]。
最近的研究证实，会阴正中切开术在任何分娩中都具有更高的切口延伸风险，而会阴中侧切开术在随后的分娩中具有更高的切口延伸风险[20]。最近的荟萃分析表明，会阴中侧切开术可能减少OASIS，尤其是初产妇（RR 0.67，CI 0.49~0.92）[21]。也有研究发现，会阴中侧切开术并不能预防OASIS，但鉴于样本量小，不足以得出实质性的临床结论[22]。
会阴切开术的其他风险包括失血、疼痛和感染等。会阴切开会增加出血量[23]，必要时可在胎盘分娩前进行修复[24]。与会阴正中切开相比，会阴中侧切开术和侧切会导致更多的会阴疼痛和性生活不适[25]，12.8%的女性会阴部疼痛会持续到产后6周[26]。无菌技术的引进使会阴切开术后感染风险下降，但仍高于自发会阴裂伤后的感染率[16]。
关于会阴切开术对后续阴道分娩的影响，一项针对6052例女性（47.8%做过会阴切开术）的研究表明，做过会阴切开术的产妇分娩第二胎时51.3%有Ⅱ度裂伤，而没做过的产妇只有26.7%为Ⅱ度裂伤（P<0.001），有会阴切开史的产妇Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发生率也明显较高（分别为4.8%和1.7%，P<0.001）[27]。
循证医学证据显示，限制性会阴切开术使严重的会阴或阴道创伤减少30%（RR 0.70，95%CI 0.52~0.94），即使调整了产次，在疼痛程度、长期性生活不适、长期尿失禁或新生儿结局方面也没有发现差异[11]。然而，很多人对不利于会阴切开术的证据存在误解，导致有些医生拒绝对任何产妇行会阴切开术，以保证分娩的“自然化”，许多医疗机构甚至认为会阴切开术是“产科违规”。其实，会阴切开术是一种有适应证的操作，可以预防会阴部严重裂伤，加快缺氧胎儿的娩出，帮助而不是伤害产妇。因此，有适应证而不进行会阴切开术可能同样有害[28]。
关于阴道手术分娩，荷兰对28732例女性进行的大规模研究中，会阴中侧切开术降低了胎吸分娩（OR 0.11，95%CI 0.09~0.13）和产钳分娩（或0.08，95%CI 0.07~0.11）相关的会阴Ⅲ度裂伤的风险[29]。会阴正中切开与阴道手术分娩中Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤的风险增加有关[30]。因此，阴道手术分娩中的会阴中侧切开术似乎是一种更安全的方法。
近年来学界采用了一些方法试图减少分娩时会阴裂伤和会阴切开术，一种方法是在孕晚期和第二产程中进行会阴按摩。在计划阴道分娩的2480例孕妇中，孕34周后及第二产程行会阴按摩，其中孕34周起始的会阴按摩降低了经产妇16%的会阴切开率（RR 0.84，95%CI 0.74~0.95），需要缝合的会阴创伤也减少（RR 0.61，95%CI 0.86~0.96）[31]。在一项针对2147例女性的荟萃分析中，与不按摩相比，第二产程中的会阴按摩减少了Ⅲ度和Ⅳ度撕裂（RR 0.52，95%CI 0.29~0.94）[32]。
另一种方法是在第二产程宫缩时对会阴进行38~44℃的温热敷，可减少Ⅲ度和Ⅳ度裂伤（RR 0.48，95%CI 0.28~0.84）。宫口扩张7 cm和10 cm时两次持续15~20分钟的热敷，与不热敷相比，会阴完整性较高（27% vs. 6.7%，P<0.001），会阴切开率较低（45% vs. 90.7%，P<0.001），同时会阴切开的长度较短，分娩后的疼痛较轻[33]。
世界范围内，限制性而不是常规使用会阴切开术已成为一种趋势。只有在明确指征时，才应进行会阴切开术。仍需开展进一步的更大规模的研究，来证实是否可通过孕期或产时的干预来减少会阴切开术。会阴中侧切开术是目前主流的会阴切开术式，对不同类型的会阴切开术，还需要新的研究比较其分娩结局及远近期利弊。
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徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
