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2021年12月4日，由上海市医师协会、上海市医师协会妇产科医师分会主办，亚太妇产科内视镜暨微创治疗协会（APAGE）、上海市医学会妇产科学分会妇科内镜学组协办，同济大学附属第一妇婴保健院APAGE妇科微创培训中心及生殖外科共同承办的2021 APAGE & SFMIH机器人与单孔腹腔镜论坛暨女性生育力保护论坛盛大开幕。会议邀请到国际、国内著名专家，相聚云端，共议妇科微创新技术的发展和未来。妇产科在线作为会议媒体支持，为您带来会议精彩报道。
开幕式
大会执行主席、同济大学附属第一妇婴保健院孙静教授主持开幕式并介绍与会嘉宾。
孙静教授讲到，得益于APAGE主席李奇龙教授的鼎力支持以及国内外专家同行的热心帮助，论坛已成功举办四届。今年论坛邀请了100余位专家参与，设有APAGE论坛、达芬奇机器人论坛及手术演示、子宫内膜异位症论坛、女性生育力保护论坛、青年才俊论坛等，围绕妇科微创的新技术、新理念进行深入细致的讨论，为广大同道提供学习交流的平台。
大会主席、上海市医学会妇科肿瘤分会主任委员、同济大学附属第一妇婴保健院院长万小平教授致欢迎辞。
万小平教授在致辞中对与会专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢。他讲到，APAGE与同济大学附属第一妇婴保健院合作多年，通过举办论坛，旨在传递精确治疗的理念，交流专业的诊疗观念、创新技术和手术技巧。论坛有幸邀请到多位国内外妇科微创领域的专家，分享领域内相关的基础研究进展和临床实践动态。希望本次论坛的召开能够帮助大家打开思路，拓宽视野，突破瓶颈，从而推动整个领域学术和临床水平的提升。
同济大学医学院院长郑加麟教授致辞。
郑加麟教授在致辞中讲到，APAGE主席李奇龙教授多年来致力于妇科微创技术的推广，引领亚太地区妇科同道共探微创，对国内妇科微创领域的发展起到很好的推动作用。同济大学附属第一妇婴保健院在万小平院长的带领下，全体教职员工共同发展，医教研全面进步，达到领域的前沿水平。同济大学高度重视医学学科发展和人才培养，并建设了新的医学院区，希望全国各地的专家同道有机会来我院参观交流，共同进步。
此外，中华医学会妇产科学分会副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会副会长、上海市医师协会妇产科医师分会会长狄文教授，上海市医学会妇产科学分会主任委员、上海市医师协会副会长徐丛剑教授，中国医师协会微无创医学专业委员会主任委员凌斌教授，大会共同主席、北美华人妇产科协会主席、世界华人医师协会妇产科分会经自然腔道委员会主任委员关小明教授，大会共同主席、美国妇科腔镜协会（AAGL）前任主席、美国妇产科医师学会董事Arnold Advincula教授，大会主席、亚太妇产科内视镜暨微创治疗医学会（APAGE）董事会主席李奇龙教授亦出席开幕式并发表致辞，对大会组委会和与会专家同道的支持表示感谢，对中国妇科微创领域、上海妇产科界和同济大学附属第一妇婴保健院取得的成绩表示肯定和赞赏，同时也对论坛成功召开表达了美好的祝愿。
中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会主任委员段华教授、《中华腔镜外科杂志》编辑部主任薛瑞华教授也在线上出席开幕式为论坛成功召开表示祝贺。
学术讲座
李奇龙教授：Deep Endometriosis Management in Infertile Patients
长庚大学李奇龙教授介绍，10%的育龄妇女患有子宫内膜异位症，其中深部子宫内膜异位症（DE）约占1%。DE定义为距腹膜超过5 mm深的实性子宫内膜异位症肿块，可累及身体的各个部位，包括宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道后穹隆、直肠或结肠壁，甚至膀胱壁和输尿管等，常引发疼痛及不孕等症状。深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）手术的指征包括严重盆腔痛、药物治疗无效、梗阻性尿路病、症状性肠狭窄、性质可疑的附件肿块以及患者有生育需求时。李奇龙教授回顾分析了有关典型病例的诊疗历程及研究数据，指出腹腔镜治疗DIE患者是有效和安全的，这一术式必须在具备多学科团队的三级中心进行，必须由训练有素的外科医生和专业单位进行。
Arnold Advincula教授：Contemporary Robot - Assisted Approaches to Reproductive Surgery
美国哥伦比亚大学欧文医学中心/纽约长老会医院斯隆妇女医院妇女健康副主席Arnold Advincula教授在讲座中明确了行保留生育力或增强生育力手术治疗前应当进行的检查和准备，演示了各种机器人辅助入路治疗子宫峡部和宫颈机能不全患者的手术原则和方法，讨论了相关手术潜在的问题或风险，并提出了关于优化特定手术设备的具体建议。首先术前应调查患者病史和症状，进行影像检查、实验室检查，调整患者体位，明确使用的设备和插入位点，并且由于机器人辅助手术无传统手术的触觉反馈，要求术者对组织属性、疾病进程和人体解剖学有深入的了解和体会。Arnold Advincula教授结合手术视频展示了同步宫腔镜手术的机器人辅助腹腔镜手术修复子宫峡部瘢痕憩室的术式，以及间歇式机器人辅助腹部环扎术式的关键步骤和手术要点。
关小明教授：Robotic Single Site and Transvaginal NOTES in surgical management of Endometriosis
美国贝勒医学院关小明教授指出，内异症疼痛难以诊断、难以治疗、更难以治愈，困扰着许多患者和医生。目前没有针对性的筛查试验和非侵入性筛查技术，没有充分必要的病理特征或生物标记物来确诊内异症，文献描述内异症延迟诊断时间达到4~11年。腹腔镜或机器人辅助诊断仍是内异症诊断的“金标准”。但有些微小病变肉眼无法识别，可能导致比大病灶更严重的疼痛。近距离接触不典型病灶、吲哚菁绿和亚甲蓝等示踪剂的使用也有助于精准识别病灶，使手术更彻底，切除更干净。内异症患者手术前后应仅有激素治疗，多器官受累时需多学科团队管理（直肠外科、泌尿外科和胸外科等），术后应将其视为慢性病进行长期管理，预防复发。
万小平教授：Robotic Hysterectomy (Simple / Radical) and Lymphadenectomy for Endometrial Cancer
同济大学附属第一妇婴保健院万小平教授分享了自己在机器人手术实践中的体会和思考。他指出，机器人手术能够增强手术可视性，有三维视野，提高图像放大倍率，摄像平台稳定；最小化术者手震颤影响，减少术者疲劳和背部不适，缝合更容易；机械臂腕关节允许全方位的运动、同向移动；可以在显示器上作图，实时教学沟通；术中调阅患者病史及影像资料；可以结合前哨淋巴结示踪技术指导精准手术。他表示，机器人手术要求术者有丰富的开腹手术经验、经过系统的机器人手术培训、适应其不同于开腹的视野和更弱的触感反馈，需要经过一定的学习曲线并反复思考和解决术中遇到的问题，才可以真正掌握这一技术并将其用于临床，造福患者。
徐丛剑教授：遗传性妇科肿瘤高危女性的生殖问题
复旦大学附属妇产科医院徐丛剑教授介绍，遗传性肿瘤综合征是指某个或多个基因致病性突变使个体某一器官或多个器官发生肿瘤，且在家族中异常基因世代遗传下去。这类肿瘤往往发生年龄较早，双侧或多病灶原发肿瘤，并有显著的二次肿瘤发生风险和家族癌症易感倾向。遗传性妇科肿瘤高危女性生育力可能受到影响，现有的生育力保存方法包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻，具体选择哪种方式与肿瘤类型、治疗手段、患者年龄等因素有关。此外，卵巢组织冷冻法还需考虑移植复发风险。对于生殖遗传阻断的问题，植入前遗传学诊断（PGT）是遗传性肿瘤的一级预防手段，对降低单基因甚至多基因遗传疾病的发生风险有积极作用。
狄文教授：女性儿童与青少年恶性肿瘤的生育力保护
上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授介绍，近年来，儿童青少年恶性肿瘤发病率持续上升，儿童恶性肿瘤是儿童最主要的死亡原因之一，仅次于意外死亡。儿童青少年恶性肿瘤预后显著改善，但手术、化疗、放疗这三大肿瘤治疗手段对生殖腺存在不同程度影响，导致不孕不育风险，患者生育力保护问题应当引起重视。儿童青少年患者生育力保护治疗，需根据患者的年龄、疾病的类型、预后、复发风险、治疗方法对生育力的影响、家庭经济能力、个人和家庭的意愿综合考虑。儿童青少年恶性肿瘤治疗不同于成人患者，需要建立系统性的多学科合作诊疗体系，规范生育力保护治疗，制定政策指南，加强专业培训，加大宣传力度，提高保护意识。
凌斌教授：重视微创无瘤防御
中日友好医院凌斌教授介绍，安全、微创、便捷是腹腔镜技术的三要素，同时也是腹腔镜技术发展的方向，其中安全应是其第一前提。腹腔镜手术肿瘤破裂发生率高于开腹手术，良性肿瘤破裂可能引起化学性腹膜炎和肉芽肿性腹膜炎，恶性肿瘤破裂还会导致临床手术病理分期升级，肿瘤播散种植，可能损害患者的总体生存。对于腹腔镜技术安全警告，不应因噎废食，也不应毫无作为，应当积极思考，采用发展的方法解决问题。无瘤措施践行的关键在于术野隔离防护，在这一理念指导下设计和改进的腹腔镜手术能够在腹中形成防御，将病灶隔离在防护袋中处理，粉碎后抽空气体并包裹取出，最大程度实现无瘤原则，减少肿瘤播散，改善患者结局。
段华教授：子宫腔整复手术之解剖与临床相关问题
首都医科大学附属北京妇产医院段华教授讲到，子宫是女性特有的器官之一，对维持生理生育功能至关重要。子宫腔整复手术是对子宫腔形态结构异常与各类病变进行矫治的微创治疗方法，是治疗各类子宫腔疾病的标准与首选方法。手术的目的包括整复子宫腔解剖学形态、扩大宫腔容积、治疗相关症状、预防再粘连形成、促进子宫内膜再生修复、恢复生育功能。手术的关键在于保留器官、恢复功能。针对手术中宫颈预处理、子宫内膜保护、能源器械和冷器械的使用、术中监护和粘连预防等具体问题，段华教授分别阐述了相应的对策和要点，强调应当充分评估患者情况，把握手术指征，不回避手术的局限性和风险性，规范化操作，掌握经验和技巧，重视个体化治疗。
薛瑞华教授：办好学术出版助力临床发展
《中华腔镜外科杂志》编辑部主任薛瑞华教授表示，学术期刊能够为专家学者提供展示的平台，提供版权的声明和保护，有利于学术交流和人才培养，促进领域共同进步。临床医生在实践中发现问题并为解决问题而求索，进行的术式创新、技术创新等在取得一定的成功后应当及时发表，为确定其版权提供有效证据，同时也更利于推广学习。中华医学会学术信息平台通过打造中华医学精品期刊和图书，推进医学视频资源库项目建设，搭建国家级继续医学教育平台，搭建会员知识服务平台，搭建国家级医学科普与健康促进平台，守正创新，稳步提升品牌影响力，打造学术交流新平台，为国内医生职业水平提升和医学事业的发展起到了积极作用。
Shigeo Akira教授：One-day Needle Laparoscopic Surgery for Infertile Patients
日本医科大学Shigeo Akira教授讲到，近年来，日本女性就业率上升，职业女性接受不孕治疗的比例增加，由于卵泡发育和胚胎移植计划，这些女性不得不离开工作，如何平衡工作和就医治疗已成为一个重大的社会问题。鉴于上述社会状况，Shigeo Akira教授团队开展了日间针孔腹腔镜手术。他结合具体病例展示了他们的诊室环境、器械、手术流程及术后外观。他强调，既往对药物或食物有强烈过敏反应史、强烈支气管哮喘发作史、控制不佳的高血压和糖尿病、手术当天上呼吸道炎症伴发热的患者不可以进行日间手术。手术所使用的麻醉药物应当是作用时间短并且拥有拮抗剂的药物，确保患者快速清醒过来。患者清醒后给予镇痛药物，休息2小时后确认患者意识清醒且能够独立行走后出院。
Yoichi Aoki 教授：Our Technique for Gynecological Robotic Surgery
日本癌研有明医院Yoichi Aoki 教授分享了妇科机器人手术的三方面技巧，包括安全的腹部入路、第三机械臂的使用和如何降低经济成本。首先，在手术准备中，要明确器械的直径，选择合适的Trocar和插入位点。术者手部操作、患者体内器械分布和体外插入点的标记均会影响到手术能否顺利进行。其次，第三机械臂的位置是成为机器人手术专家的重要技巧。研究表明，机器人手术在包括子宫内膜癌淋巴结清扫在内的手术学习曲线显著加快，手术住院时间短，在失血、并发症和开腹手术中转率方面优于传统手术。第三，机器人手术的成本包括时间成本、人力成本和器械成本。机器人手术可以缩短手术时间，增加每日手术量，减少手术所需助手数量，减少器械消耗，从而降低手术经济成本。
张基昌教授：Fibroids and Fertility, When to Operate MIS or Laparotomy
台湾妇产科内视镜暨微创医学会理事长、台湾妇产科医学会监事长张基昌教授从微创手术的历史讲起，接着荟萃分析了一系列数据对比了接受不同手术方式治疗的子宫肌瘤患者的生育结局。他表示，对于有症状的子宫肌瘤妇女，可以考虑子宫肌瘤切除术（开腹或腹腔镜或宫腔镜）。对于有盆腔畸形性肌瘤（粘膜下或粘膜下部分的壁内肌瘤）的无症状妇女，可以考虑子宫肌瘤切除术（开腹或腹腔镜或宫腔镜）以提高妊娠率。对于无盆腔畸形性肌瘤的无症状不孕妇女，一般不建议行子宫肌瘤切除术以改善妊娠结局。在某些情况下，子宫肌瘤切除术可能是合理的，包括但不限于盆腔结构严重畸形合并取卵困难。
Ala Uwais 教授：Excision of Endometriosis - Optimizing Surgical Techniques
约旦穆达大学Ala Uwais教授讲到，一些安全、理想的内异症手术步骤已经得到大多数手术医生的认可，但在实践中没有必要盲目地遵循这些方法，而应有自己的思考和探索。Ala Uwais教授在接触和学习了不同的手术方法后，总结出他理解的最佳内异症手术步骤。首先是要熟悉解剖，能够准确识别重要的解剖结构，如输尿管和血管，并将它们与异常组织分离，避免损伤。要找到手术位面，从远离病灶的正常组织开始剥离，向子宫内膜异位结节方向推进。组织牵引和反牵引的使用有利于开放空间，往往能够引导术者找到最佳的手术平面来进行更深入的探索。轻轻地将器械推入平面，打开腹腔镜器械，可以帮助开放空间，减少失血。
Aizura Adlan 教授：Post Laparoscopy Pain Reduction Project (POLYPREP), A Review of the Series (POLYPREP I & II) and Update of POLYPREP III
马来西亚大学医学院Aizura Adlan教授分享了其团队开展的减轻腹腔镜术后疼痛研究项目（POLYPREP）的有关进展。她讲到，腹腔镜手术缩短了住院时间，恢复快，疼痛少，伤口并发症发生率低，但术后肩痛问题显著，可能与CO2残留量有关。Aizura Adlan教授团队通过向腹腔内输注生理盐水（INSD）来抵消残留CO2的影响，并设计POLYPREP研究探索其有效性和安全性。研究第一阶段的结论是，腹腔内输注生理盐水确实可以减轻良性妇科腹腔镜手术后的疼痛，并且这种方式有效、廉价、易于实施。研究第二阶段的结论是，肺复张和腹腔内生理盐水注射联合应用并没有显示出协同效应。研究第三阶段的结论是，腹腔内输注乳酸林格氏液对患者没有任何不良事件或并发症，可作为替代溶液，在腹腔镜术后缓解肩部、上腹部和下腹部疼痛。
Maria Antonia E. Habana教授：Practice of Minimally Invasive Gynecologic Surgery in the Philippines
菲律宾妇科内窥镜学会（PSGE）主席、菲律宾大学医学院Maria Antonia E. Habana教授分享了菲律宾妇科微创手术的开展情况。她首先介绍了新冠疫情之前菲律宾妇科微创手术的开展概况和重要里程碑，随后结合指南描述了疫情下菲律宾妇科微创手术的实践要求。PSGE发布的最新声明指出，非紧急妇科病例应持48~72小时内核酸检测阴性证明才能接受手术和治疗计划；紧急妇科病例在核酸检测结果未明确前不得进行内镜手术；一旦患者发现感染新冠病毒，应立即转诊感染疾病诊疗专家组隔离治疗。准备接受内镜手术的患者术前需进行常规检查，评估手术和麻醉风险，组建手术团队，布置手术室，术中规范实施内镜手术，注意防范并发症，术后注意随访。
梁志清教授：妇科肿瘤腹腔镜手术肠道损伤及处理
陆军军医大学第一附属医院梁志清教授介绍，正确掌握手术指征和操作指征，进行手术医师分级培训和加强基础操作技能训练是预防妇科肿瘤手术中肠道损伤的关键。对于肿瘤病灶已侵犯肠管者及既往有放疗和腹部手术史、炎症史的患者，术前必须进行严格的评估，合理选择手术方式和途径，充分做好术前肠道准备。在腹腔镜手术置入气腹针、鞘管时应仔细操作，遇困难时尽量直视下操作，避免术中盲目钝性分离。尽量避免使用易发生电容耦合损伤的单极电凝，而选用双极、超声刀等电损伤相对较小的器械进行分离、止血操作。术中发现盆腹腔内严重粘连分离困难时应立即停止腹腔镜下操作，中转开腹。发现可疑肠道系统损伤时，应及时详细检查或请外科医生会诊。
程忠平教授：深部内异症多学科联合手术（MIS-MDT）
同济大学附属第十人民医院程忠平教授介绍，广义的DIE包括所有病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm的内异症，狭义的DIE指腹膜外孤立病灶（即其他部位内异症，更加常见的是阴道直肠隔/盆侧壁/输尿管旁内异症）。当病灶累及直肠阴道隔和输尿管/膀胱旁时，尤其需要MIS-MDT支持。由于DIE病变形态各异，与正常组织间没有明确的界限，易漏诊及误诊，超声、盆腔MR/CT、CA125、内窥镜等辅助检查可以提高诊断率。其中MR较CT更有价值，可提高诊断准确率，腹腔镜检查仍是诊断的“金标准”。DIE的ENZIAN分类系统根据病灶位置、大小和浸润深度进行分类以指导治疗。术中需准确定位病灶，松解粘连，分离暴露关键解剖结构，完整切除病灶，术后酌情使用GnRHa。
张迎春教授：子宫腺肌病患者ART助孕管理（分享与思考）
山东第一医科大学附属中心医院张迎春教授指出，子宫腺肌病病因不清、容易复发、不易根治，应作为慢性病来长期管理。子宫腺肌病患者即使助孕后成功妊娠，也容易发生流产、早产、胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入、子宫破裂等，活产率低。应当根据评估为患者制定个体化的治疗方案，重视手术治疗的恰当性和彻底性，术中尽可能多地切除病灶，但同时要保证留有足够的子宫肌层，通过良好的缝合进行子宫重建，减少电凝操作，防止破坏正常子宫肌层。术后避孕6个月以上再尝试怀孕，一旦妊娠，应作为高危妊娠处理，警惕子宫破裂。对病灶切除范围较大的患者，建议选择剖官产分娩。建议通过多学科合作，保证ART助孕效果，降低不良妊娠结局的发生。
朱芝玲教授：深部子宫内膜异位症多学科协作诊疗新模式
复旦大学附属妇产科医院朱芝玲教授介绍，泌尿道子宫内膜异位症见于1％~2%的有症状内异症患者，常见膀胱DIE和输尿管DIE。大多数病例无症状，部分患者可能会在月经期间出现尿频、尿急和血尿。月经期后的经阴道超声检查对膀胱DIE的诊断帮助较大。有5％~12%的子宫内膜异位症患者存在直肠阴道隔或肠道受累，直肠乙状结肠是肠道DIE最常见的部位。保守手术治疗旨在切除引起症状的病灶，保留周围结构完整。根治性手术将切除全子宫及双附件，同时切除其他部位引起症状的病灶。手术应由高级盆腔手术和肠道手术方面经验丰富的外科医生或团队来完成。若短期内病灶增大，疼痛节律改变，应警惕疾病恶变。
张宗峰教授：子宫腺肌症的分层管理
哈尔滨医科大学附属第二医院张宗峰教授介绍，子宫腺肌病的长期管理面临诸多挑战，子宫腺肌病仍是我国妇女子宫切除的主要原因，临床应当结合病史、临床表现及辅助检查，对子宫腺肌病患者进行分层管理。对于没有生育要求的患者，无症状可进行期待治疗，有症状（月经过多和/或痛经）者可药物治疗、非手术病灶切除、手术治疗。对于近期有生育要求的患者，需评估患者是否合并不孕及男方因素，结合患者意愿综合考虑，以期在最短时间内实现妊娠。GnRHa预处理后可缩小病灶，改善生育结局。对于暂时不生育但未来有生育要求的患者，应积极干预以保持其生育力，年龄较大者建议尽早生育或考虑取卵冻胚，为远期生育提供机会。
曹云桂教授：保守性子宫内膜异位症术后复发患者诊治体会
上海市嘉定区妇婴保健院曹云桂教授介绍，内异症临床表现具有多样性，以盆腔疼痛和不孕较为典型。内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底切除病灶，复发率高，可以发生癌变，危及患者生命。内异症患者的治疗应当坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。内异症应被视为慢性病，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。内异症患者长期管理的目标重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。若采取手术治疗，需规范手术时机、术式选择，重视术后的综合治疗、长期管理，使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。
鲁春雁教授：子宫腺肌病保守性手术后的长期管理
上海市普陀区妇婴保健院鲁春雁教授介绍，子宫腺肌病的诊断依据包括病史、妇科检查、血CA125、超声或盆腔MRI，其中MRI是最敏感的无创诊断方法。子宫腺肌病保守手术治疗适用于年轻或有生育要求的患者，但这一术式面临诸多挑战，包括病灶边界不清，切除不尽及术后复发率高；术后并发症，如盆腔粘连，子宫体积减小，子宫内膜受损，影响再次妊娠及增加产科并发症风险；术中缝合困难，对术者要求高。术前痛经VAS评分、术前子宫体积大小以及合并子宫内膜异位症是术后复发的危险因素。术后需要长期管理计划，使用药物控制病情，根据患者年龄、生育需求、体重指数、经济状况等选择个体化管理方案，此外还需注意长期用药的副作用，应采取相应措施以改善患者生活质量。
成佳景教授：巧囊手术与卵巢功能
同济大学附属上海市第四人民医院成佳景教授介绍，腹腔镜临卵巢内异症囊肿剥除术是生育期妇女的首选手术治疗方式。要确保取得临床疗效的同时减少对卵巢功能的损伤，术前需要对患者进行一定的整体评估，需要手术医师提高腹腔镜手术技巧；术中在切除病灶的同时应尽量保留正常卵巢组织，减少电凝的使用频率并避免电凝卵巢门，多采用缝合的方式进行止血，有利于更有效地保护卵巢功能。成佳景教授强调，子宫内膜异位症相关不孕症患者的管理是具有挑战性的，其临床治疗应以诊断时启动的长期方案为指导，并持续至生育期结束。呼吁个性化使用药物治疗、手术治疗和IVF助孕治疗等方式，重视保护卵巢功能，即使患者没有生育需求。
主持风采
论坛12月4日的学术内容由关小明教授、孙静教授、郭晓青教授、陆雯教授、葛蓓蕾主任、艾星子艾里教授、陈亚萍教授、黄玉葵教授主持。
声明：本文由妇产科在线独家采编，经组委会审阅后发布，如需转载请注明来源。
