高龄孕妇通常定义为分娩时≥35岁的女性。近年来我国的平均生育年龄上升，原因很复杂，和多个因素有关，例如可能与初次婚龄的上升及生育政策的改变有关。高龄孕妇的妊娠并发症风险增加，围产儿死亡和产科干预的风险也增加。关于高龄孕妇分娩时间、分娩方式的决定，需要平衡随妊娠时间延长胎儿的风险和计划分娩的医源性损害等因素。


作者：徐静

单位：江苏省镇江市妇幼保健院


一、高龄孕妇围产儿的风险


孕周近足月时围产儿死亡风险=每周所有围产儿死亡数/每周总出生数。胎儿一旦分娩，就不可能出现死胎。每个孕周仍未分娩的死胎风险通常表达为该时间点每100个未分娩胎儿的死胎风险，通称为围产儿死胎累计风险指数。尽管围产儿死亡率在妊娠41周后才开始升高，但与围产儿死胎累计风险相关最低的孕龄为孕38周[1]。


（一）高龄孕妇产前死胎的风险


2001-2002年间美国500多万例分娩的大型回顾性研究中，Reddy等分析了高龄孕妇与死胎之间的关系[2]。所有年龄段的孕妇在整个妊娠期（20~41孕周）发生产前死胎的总累计风险为6.5/1000次妊娠。每1000次妊娠中，35岁以下、35~39岁和40岁以上孕妇发生死胎的累计风险分别为6.2、7.9和12.8。随着孕妇年龄的增加，初产妇和经产妇发生死胎的风险同样增加，所有年龄组的孕妇中，初产妇发生死胎的风险高于经产妇。每1000次妊娠中，孕37周年龄<35岁、35~39岁和40岁以上孕妇中初产妇发生死胎的风险分别为3.72、6.41和8.65，经产妇中分别为1.29、1.99和3.29 [3]。


35岁以上女性发生死胎累计风险增加最多的孕周始于孕39周，孕41周后达到峰值。40岁以上孕妇在妊娠39周时发生死胎的风险与25~29岁孕妇在41孕周时的风险相似；一旦妊娠超过40周，死胎的风险就超过了所有40岁以下女性足月妊娠的风险[4]。妊娠超过41周计划分娩是所有孕妇过期妊娠的处理方法。死胎风险从孕37周时的0.35/1000增加到孕43周时的2.12/1000，死胎率增加了6倍[5]。


（二）新生儿的风险


1、呼吸系统疾病风险


大多数孕妇的择期剖宫产选择在妊娠39周后进行[6]。37周+0/7天时择期剖宫产分娩的新生儿呼吸道系统发病风险比孕40周时分娩的新生儿高4倍，比孕38周时分娩的新生儿高3倍，比孕39周时分娩的新生儿高2倍。阴道分娩的新生儿出现呼吸系统症状的风险从37周时的0.07降至39周时的0.04，此后趋于平稳[4]。因此，≥39孕周时引产是新生儿呼吸系统疾病风险和产前死胎风险之间的最佳平衡。


2、高胆红素血症


曾有报道称，分娩时使用催产素与新生儿高胆红素血症有关[7]，不过，由于引产分娩的新生儿孕龄也较早，可能存在混淆。使用高剂量或低剂量催产素[5]、产程中早期或晚期使用催产素[8]的循证医学研究并没报告黄疸增加，但至少有一项试验显示两者没有关联[9]。孕龄<38周是发生高胆红素血症的危险因素[10]。在一项按孕龄比较的低风险单胎足月新生儿结局的观察性研究中，<38孕周分娩是发生不明原因黄疸的独立危险因素（OR=2.1，95%CI 1.7~2.5）[11]。


3、其他新生儿结局


孕龄<38周也是新生儿低血糖发生的独立危险因素（OR=2.5，95%CI 1.5~4.3）[11]。新生儿重症监护的入院率与分娩孕龄呈负相关[12]。观察性研究还表明，与妊娠＜41周分娩相比，≥41周分娩的新生儿患新生儿脑病的风险增加[13]。因此目前的数据表明，孕39周是分娩新生儿的最佳胎龄，既可避免早期足月产相关的风险，又可降低延期妊娠后死胎的风险。


二、高龄产妇的风险


（一）高龄产妇的剖宫产风险


在英国，35岁以上初产妇的剖宫产率为38%，40岁以上女性的剖宫产率为50%[14]。初产妇中，年龄与紧急剖宫产之间呈线性关系[15]。


一些产科医生选择在预产期对高龄孕妇引产（39%的40岁以上女性和58%的45岁以上女性），但1/3的高龄孕妇并不愿意，尽管她们相信这会改善围产期结局，但担心会增加剖宫产的风险[16]。对619例35岁初产妇进行的一项随机对照试验[17]，妊娠39+0/6周的孕妇随机分入引产组或期待治疗组，主要观察指标是剖宫产。结果发现，两组间的剖宫产比例没有显著差异[引产组32%（98/304） ，期待治疗组33%（103/314） ；RR=0.99；95%CI 0.87~1.14]，手术阴道分娩率也无明显差异，没有孕产妇或新生儿死亡，孕妇的分娩经历或不良孕产妇或新生儿结局之间也没有显著的组间差异。因此，对高龄产妇实施孕39周的引产似乎并不增加剖宫产风险[18]。


（二）高龄产妇的择期分娩方式


现有分娩方式的选择不外乎是择期剖宫产或计划阴道分娩（引产）。


1、引产


引产的并发症包括脐带脱垂和宫缩过频，还需考虑分娩时间和孕妇产痛。


脐带脱垂


脐带脱垂的发生率为1.25/21000次分娩[19]。在一项对57例孕妇为期10年的回顾性研究中，42%的病例在破膜后出现了脐带脱垂[19]。一项回顾性病例对照研究将80例脐带脱垂患者与800名对照者匹配，发现人工破膜术与脐带脱垂无关；相比之下，与自发性胎膜破裂相关的脐带脱垂风险增加9倍[20]。


宫缩过频


宫缩过频通常定义为10分钟内宫缩5次以上或宫缩持续2分钟以上，发生在约1%~5%的药物引产病例中[21]，也发生在自然临产的分娩中，宫缩过频时常伴有胎心率变化。宫缩期间，流向绒毛间隙（母亲和胎儿之间发生氧交换的地方）的血流中断[22]，宫缩间隙期血流量和氧交换恢复。Simpson等发现，宫缩过频与胎儿氧饱和度显著降低和胎儿心率变化不稳定有关。值得注意的是，机械性的引产方法不存在宫缩过频的风险。


孕妇产痛


有证据表明，引产比自然分娩更痛苦。英国有关分娩镇痛的数据显示，阴道分娩中引产的女性要求硬膜外镇痛的可能性是自然分娩女性的两倍以上（21% vs. 8%）。Capogna等一项纳入61例患者的小型研究发现，经硬膜外给予舒芬太尼（一种合成阿片类药物）对引产女性的最小有效镇痛剂量是自然分娩女性的1.3倍（P=0.0014）[23]。


分娩时间


即使在随机试验中也很难对引产和自然临产孕妇的分娩时间进行有意义的比较。一般来说，接受引产的女性有明确的发动宫缩的时间，相比之下，自然临产孕妇的临产时间较难确定。在一项针对低风险女性的大型回顾性观察研究中，比较约1万例自然临产的孕妇与1千例无明显医疗指征而接受引产的孕妇，结果表明引产与分娩时间延长之间不相关[24]。


2、剖宫产


剖宫产的益处


剖宫产可以避免会阴创伤。根据超声对会阴损伤的检查，高龄产妇发生严重阴损伤的风险增加。对606例初产妇随机对照试验数据的二次分析发现，孕妇年龄增大与盆底严重创伤的风险增加相关，18岁以上孕妇年龄每增加一岁，损伤总风险的优势比为1.064（P≥0.003）[25]。


剖宫产可减少尿失禁、大便失禁以及骨盆器官脱垂。长期的泌尿生殖道并发症包括尿失禁、大便失禁和盆腔器官脱垂，两种分娩方式无显著不同[16]。阴道分娩通过两种方式导致肛门功能受损，即产科肛门括约肌相关损伤和阴部神经病变，后一种机制可以解释为什么计划剖宫产也可能导致长期泌尿生殖道功能障碍，因为剖宫产已被证明对产科肛门括约肌损伤有保护作用[18]。


足月臀位计划剖宫产组的产妇产后3个月尿失禁发生率较低[剖宫产组4.5%（36/798），计划阴道分娩组7.3%（58/797 ），RR=0.62，95%CI 0.41~0.93] [26]；产后2年，两组的尿失禁发生率无显著差异[剖宫产组17.8%（81/457），计划阴道分娩组21.8%（100/460），RR=0.81，95%CI 0.63~1.06] [27]，两组自我报告的大便或肛门失禁发生率没有显著差异[27]。一项针对盆腔器官脱垂危险因素的大型观察性研究发现，产次是最重要的独立危险因素，并且随着每个婴儿的出生而风险增加[20]。


剖宫产的风险


剖宫产是主要的腹部手术，具有短期和长期风险。Lilford等探讨了阴道分娩、择期剖宫产和紧急剖宫产相关的孕产妇死亡风险，排除了医疗因素或危及生命的产前并发症后发现，剖宫产与阴道分娩的产妇死亡之比为5:1，紧急与择期剖宫产的产妇死亡之比为1.5:1 [21]。阴道分娩比剖宫产更安全的主要原因不是初次剖宫产和初次阴道分娩之间的比较，而是随后的剖宫产相关风险呈指数级增加。鉴于高龄产妇后续妊娠的可能性较低，对后续剖宫产风险的担忧相对较少。


前置胎盘和植入胎盘相关的产妇及新生儿发病率和死亡率相当高。如果子宫下段有疤痕，位于此处的胎盘不太可能随着子宫下段的发育而向上“迁移”。植入胎盘的风险是巨大的。胎盘植入的孕妇有很高的早产风险，发生严重产科大出血、膀胱和输尿管等泌尿系统损伤、计划性剖宫产并子宫切除术的风险均较高[21]。胎盘植入的风险随着先前剖宫产的次数呈指数增长，多发生在有多次剖宫产和前置胎盘的孕妇。


子宫破裂与产妇和围产儿的发病及死亡有关。Landon等研究了剖宫产术后阴道分娩与择期重复剖宫产术的孕产妇和围产儿期结局，发现一次剖宫产术后阴道分娩相关的子宫破裂风险为0.7%[28]。2009年至2010年，英国对159例子宫破裂病例进行了分析，其中2例（1.3%）女性死亡，18例（12%）围产儿死亡与子宫破裂有关[25]。


第一次妊娠剖宫产与第二次妊娠不明原因的产前死胎之间存在关联。Smith等发现，在既往有剖宫产史的孕妇中，≥孕39周不明原因的产前死胎的发生率为1.1/1000，在既往阴道分娩的女性中为0.5/1000 [29]，可能是由于前次手术导致子宫血管受损、胎盘异常和随后的子宫-胎盘功能障碍所致。


三、总结


高龄孕妇分娩时间的决定必须平衡延长妊娠的风险和计划分娩的医源性影响。高龄孕妇随年龄增加，足月死胎的风险也升高。高龄产妇在孕39周时引产不增加紧急剖宫产的风险，也不对产妇或新生儿产生短期不良影响。不主张为高龄产妇提供选择性剖宫产，但如果孕妇要求，应告知风险并详细讨论这一选择的利弊。


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专家简介


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徐静 主任医师


徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。