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妊娠合并神经系统疾病包括一系列疾病，这些疾病可能在妊娠期首次发现，或由妊娠本身所引起，病情的严重程度多受到妊娠的影响。在英国，妊娠合并神经系统疾病是孕产妇间接原因死亡的第二大常见病因。评估患有神经系统疾病的孕妇时，必须进行全面的病史询问和体格检查，尤其要注意可能出现的危险信号。多学科团队的协作管理是不可或缺的，特别需要关注妊娠合并癫痫、头痛、卒中、多发性硬化症和重症肌无力患者。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
01、癫痫
癫痫大约影响0.5%~1%的育龄女性，是妊娠期最常见的神经系统疾病。据估计，在英国每年有2500名新生儿出生于患有癫痫症的孕妇。癫痫孕妇的死亡风险较非孕期增加了10倍，最多的死亡病因是原因不明的猝死。由于部分抗癫痫药物有导致胎儿神经系统发育迟缓和胎儿结构缺陷的风险，因此，处理癫痫症孕妇的挑战是将抗癫痫的最佳药物与最低有效剂量相结合，最大限度地减小药物对胎儿的影响。
癫痫孕妇在计划妊娠前需接受孕前咨询，孕期由多学科医生协同管理。RCOG指南强调应在孕前3个月开始服用5 mg叶酸并持续整个孕期。孕妇癫痫和癫痫样发作的诊断应由具有癫痫专业知识的神经科医生作出。妊娠晚期孕妇新发的强直性阵挛发作不应被视为癫痫，在进一步的神经系统评估之前，应启动子痫的处理途径。
■ 产前管理
一旦确认怀孕，不应随意停止或更换抗癫痫药物，应评估药物对妊娠的风险后调整药物。孕18~20周进行详细的胎儿结构扫描及胎儿超声心动图检查。抗癫痫药物会增加小于胎龄儿的风险，需从孕28周起进行连续胎儿生长超声监测。
无证据表明单次癫痫发作对胎儿有不良影响，但癫痫持续状态或反复发作对孕妇和胎儿都是危险的。胎儿的主要风险是先天畸形，特别是神经管缺陷、口面部裂隙和先天性心脏缺陷。父母中的任何一方，特别是孕母患有癫痫，子代患癫痫的风险增加4%~5%。
■ 抗癫痫药物（AED）
据报道，拉莫三嗪、左乙拉西坦与胎儿先天性畸形风险增加无关。丙戊酸钠与后代精神运动发育障碍、智商降低、自闭症谱系障碍和注意力缺陷多动障碍有剂量依赖关系。妊娠期AED水平会显著降低，通常需要增加药物剂量，妊娠期拉莫三嗪的剂量可能需要加倍或提高3倍。
■ 产时管理
绝大多数癫痫孕妇能正常阴道分娩。分娩期间不应停止口服AED。可提供早期硬膜外麻醉，以减少因疼痛和焦虑导致癫痫发作的风险。对癫痫控制不佳的女性，可在围分娩期预防性使用长效苯二氮卓类药物，如氯巴赞。如出现非自限性癫痫发作，应予面部氧气罩、劳拉西泮静脉注射或地西泮直肠或静脉给药。
■ 产后管理
产妇分娩24小时内癫痫发作的风险约为1%~2%，产后睡眠障碍降低癫痫发作的阈值。新生儿应给予1 mg维生素K肌注，预防新生儿出血性疾病。癫痫产妇可母乳喂养，多数AED仅以最低量进入母乳（孕母药物水平的3%~5%），但服用拉莫三嗪或苯巴比妥的产妇由于药物进入母乳的量可达30%~50%，故应在服药前进行母乳喂养，如AED剂量在妊娠期间增加，分娩后10天内应重新调整剂量。
02、头痛
头痛是常见问题，高达35%的孕妇妊娠期主诉头痛，多数头痛是偏头痛或紧张性头痛引起，但不应忽视一些威胁生命的病因。妊娠早期偏头痛和紧张性头痛常见。威胁生命的头痛在妊娠晚期和产后更常见，包括感染、血管疾病和其他颅内疾病，如脑炎、脑静脉血栓形成（CVT）、子痫前期、蛛网膜下腔出血（SAH）、产褥期脑血管病、可逆性后部白质脑病综合征（PRES）。产科的子痫前期和麻醉引起的硬膜穿刺后头痛，也必须考虑；硝苯地平和肼苯哒嗪等血管扩张剂也可能导致头痛。
■ 偏头痛
偏头痛在育龄女性中常见，据认为是由脑血管扩张引起，可能与血小板聚集及疼痛感受器被刺激后释放5-羟色胺有关。妊娠期间，50%~90%的有偏头痛史的孕妇病情好转，发作频率和严重程度降低，改善最明显的是在妊娠中期和妊娠晚期，特别是有经前偏头痛的孕妇。
睡眠不足和压力是偏头痛的常见诱因，采取措施缓解这些症状可能有益。偏头痛急性发作时，止痛药可与促动抗呕吐药（如甲氧氯普胺或多潘立酮）一起使用。非甾体抗炎药如布洛芬是有效的，但药物有导致动脉导管过早闭合和羊水过少的风险，不应在妊娠晚期使用。如果经常发生偏头痛，如每月发作两次或以上，应每天服用阿司匹林75 mg作为一线药物，二线疗法是β受体阻滞剂（如普萘洛尔），对80%以上的病例有效。
03、脑血管疾病
卒中是严重孕产妇发病和死亡的重要原因。英国15~49岁的非孕妇中卒中发病率约为3.5/10万，围生期高9倍，产褥早期则高3倍。孕妇年龄增加，以及妊娠相关的血栓栓塞、免疫和结缔组织变化据认为是卒中的促成因素。子痫前期和子痫与25%~45%的妊娠相关卒中相关。
■ 缺血性卒中
缺血性卒中多发生在大脑中动脉的分布区域。MRI或CT脑血管造影可诊断并区分是出血还是缺血性卒中。如果是缺血性卒中，则需要进行超声心动图和颈动脉多普勒超声检查。缺血性卒中的常见危险因素除高血压、糖尿病和吸烟外，也包括动脉栓塞或心脏原因。
■ 出血性卒中
出血性卒中在非妊娠的育龄女性中很少见，但在妊娠期相对常见。其治疗与非孕妇相似，通常包括严格的血压控制和神经外科干预。
04、多发性硬化症
多发性硬化症（MS）是一种中枢神经系统的炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在生命的第2个或第3个十年，女性的发病率是男性的2倍，以多发病灶、缓解与复发病程为特点，好发于视神经、脊髓和脑干。MS的发病机制尚不完全清楚，常见症状包括视神经炎、复视、感觉症状或四肢无力。关于多发性硬化症女性管理的共识指南已经出版。多发性硬化症并不影响生育能力，因此建议采取适当的避孕措施，咨询后计划怀孕。
由于体重增加和重心改变，晚期MS患者可能会经历活动能力和痉挛的恶化。已有神经性膀胱病变的患者患复发性尿路感染的风险增加，这需要及时使用抗生素治疗，或频繁地自行导尿。妊娠合并多发性硬化症（PRIMS）的研究报告显示，妊娠期MS复发率降低，尤其是在妊娠晚期（减少70%），产后前3个月复发率增加（40%），产后10个月复发率降至孕前水平。严重的急性复发可能需要在妊娠和哺乳期间使用大剂量皮质类固醇治疗。
05、重症肌无力
重症肌无力（MG）是一种由于神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病。女性患病率高于男性，比例约为3:2，通常在人生的第2个或第3个十年发病，临床特征包括易疲劳、无痛性肌无力，导致复视、上睑下垂和吞咽困难，严重时导致呼吸肌无力。
40%的MG孕妇在妊娠期病情加重，30%的患者症状没有变化，30%的患者病情缓解，30%的产妇产后病情恶化。吡啶斯的明是主要治疗药物，随妊娠的进展，可能需要更大的剂量或更频繁的给药。一旦发生呼吸功能不全，需要多学科团队的密切监测。早产和宫内生长受限的发生率较高（40%），第一产程通常不受影响，但可影响需使用腹肌的第二产程。
高达10%的MG产妇的新生儿可能因母体IgG抗体而受到新生儿肌无力的影响，特点是喂养困难、哭闹、婴儿软弱无力和呼吸困难，通常在出生后48小时内表现明显，可用抗胆碱酯酶药物治疗，一旦母体抗体消失后新生儿恢复正常。
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徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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