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巨大儿一般指出生体重＞4000 g的新生儿，大于胎龄儿（LGA）是指胎儿体重＞孕龄的第90百分位数。巨大儿/LGA与分娩时的母婴并发症增加有关，包括剖宫产、产后出血、肩难产和产伤等。计划阴道分娩（引产）常被认为是一种减少并发症的解决方法。一些高质量的证据支持对疑似巨大儿/LGA进行引产，但现有指南并不支持常规引产。本文将评估现有证据和临床建议，对疑似大于胎龄儿/巨大儿的处理进行探讨。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
一、LGA的定义和发生率
尽管“巨大儿”与“大于胎龄儿（LGA）”可互换使用，但两者的定义存在差异。LGA定义为出生体重高于某个百分位数（多用＞第90百分位数）或与特定胎龄平均体重值相差大于2个标准差，而巨大儿定义为出生体重＞4000 g，与胎龄无关。根据美国CDC 2017年报告[1]， LGA的发病率为9%。2014年美国数据统计，巨大儿的发病率为6.9%，出生体重>4.5 kg的巨大儿发病率为1%，出生体重>5 kg的巨大儿发病率为0.1%[2]。在一些发展中国家，这一比例在1%~14%不等，具体取决于孕妇肥胖和糖尿病的患病率[3]。
与LGA及胎儿过度生长相关的危险因素包括孕前肥胖、妊娠期体重增加过多、孕妇糖尿病、延期妊娠、既往妊娠合并巨大儿、遗传综合征、孕妇年龄增加、种族和男性胎儿[4]。最近发现，即使非糖尿病孕妇，高血糖的存在也可能导致胎儿过度生长[4]。
二、巨大儿/LGA对孕产妇和围产儿的影响
巨大儿/LGA已被证明与孕产妇和围产儿分娩期并发症明显增加有关。最近对17项研究的系统回顾表明，与新生儿出生体重＜4000 g相比，新生儿出生体重＞4000 g时产妇不良事件的风险增加2倍，如计划外剖宫产、产后出血及产科肛门括约肌损伤；当出生体重>4500 g，产科肛门括约肌损伤风险增加3倍[5]；新生儿体重＞4000 g [OR 9.54（95%CI 6.76~13.46）]和＞4500 g [OR 15.64（95%CI 11.31~21.64）]的孕妇发生肩难产后产科臂丛神经损伤风险增加6倍和11倍，骨折的风险增加10倍和20倍。
据研究，当出生体重＞4500 g（38.8% vs. 16.3%；OR=0.31，95%CI 0.11~0.87）时，永久性损伤的风险更高[6]。因此，对疑似LGA孕妇做出分娩方式的考量前，应首先考虑这些风险。
1、LGA的预测
预测LGA的价值在于预防与分娩相关的并发症。首先需要准确估计胎儿体重。目前通过临床触诊、超声或结合三种技术开发的算法来预测LGA并不精确。预测LGA的最重要时间是妊娠晚期的早期，以便可以采取措施降低继发于LGA的发病率。一项纳入76000例患者的大型研究报告，孕35~37周无论低或高风险妊娠，利用孕妇因素（母亲身高、体重、吸烟、胎次、妊娠糖尿病（GDM）史、包括糖尿病和高血压在内的病史）、胎儿因素（超声头围、腹围和股骨长度）的算法计算后，LGA的检出率仅为60%，假阳性率为5%[7]。使用中期妊娠生物特征测定时，检测率更差，孕19~24周时的检测率为37%，孕30~34周时的检测率为50%，假阳性率为5%[7]。
一项多变量分析发现，巨大儿的最重要危险因素是肥胖、GDM或孕期体重增加过多。在所有三个危险因素都存在的妊娠中，巨大儿的几率增加了5~11倍[8]。
2、LGA的诊断
一般通过临床触诊或产科超声来诊断LGA。耻骨联合-宫底高度通常用于诊断LGA，这是产前检查中最常用的一线筛查方法，但结果非常不精确。2020年对宫高测量值进行了荟萃分析，出生时LGA和巨大儿的敏感性分别为76%和30%，特异性分别为67%和80% [9]。超声是用于估计胎儿体重的参考标准。然而，超声也受到医生之间和医生本身变化的影响[10]。
三个需要解决的的问题是应在什么胎龄进行超声检查，准确估计出生体重的最佳公式什么，超声在预测LGA方面的诊断表现如何。最近对41项研究中超过10万例妊娠数据的荟萃分析得出结论，超声对预测巨大儿的敏感性>50%，阳性似然比为8.64（95%CI 6.84~11.17），对预测肩难产的敏感性为22%，阳性似然比为2.12（95%CI 1.34~3.35）[11]。超声识别LGA/巨大儿的尝试有其局限性，除了依赖于操作者的超声经验外，还有一些因素可能导致超声检测LGA的敏感性较差，风险因素之一是母亲肥胖[12]。
三、巨大儿/LGA的处理——引产还是不引产？
一旦通过临床触诊、超声或两者结合诊断出疑似LGA，下一个问题是如何处理。处理疑似LGA的唯一可能方法是分娩，完全避免与出生相关的新生儿并发症的一种有争议方法是剖宫产。研究表明，对于出生体重4500 g的新生儿，为预防一例肩难产新生儿所需的剖宫产数量为3695例；而对于出生体重4000 g的新生儿，所需的剖宫产数量为2345例[13]；此外，剖宫产的产妇并发症也相当高。除此之外，现有的诊断巨大儿/LGA的准确性差也带来了巨大的道德困境。
处理疑似LGA的下一个选择是考虑足月后尽早引产。这种情况下，胎儿发病率似乎可以降低，而很少增加产妇的发病率。迄今为止最大的随机对照研究涉及19个医学中心的822例孕妇[14]，对单胎头位、无阴道分娩禁忌的孕妇，根据末次月经或孕早期超声确定孕周。孕妇在孕36~38周之间利用宫高估计胎儿体重，一旦疑似LGA，对胎儿体重进行超声估计，并使用大于第95百分位数的方法诊断LGA。然后，将入选孕妇随机分为期待管理组或孕37~38+6周引产组。主要转归是严重的肩难产、锁骨或长骨骨折、颅内出血和新生儿死亡，次要结局是产妇的并发症，包括剖宫产、手术阴道分娩、产后出血、输血和产科严重括约肌损伤；新生儿发病包括脐动脉血pH值＜7、5分钟Apgar评分＜7，以及NICU入院。
该研究得出结果，引产组的肩难产显著减少（RR=0.32；95%CI 0.15~0.71），胎儿骨折显著减少（RR=0.20；95%CI 0.04~0.92）；剖宫产或其他母亲或新生儿疾病没有差异。正如预期，引产组的新生儿平均出生体重低于期待管理组[3831 g（SD±324）vs. 4118 g（SD±392）]，需要光疗治疗高胆红素血症的新生儿比例显著高于期待治疗组（45% vs. 27%，P=0.03）。该研究得出结论，对疑似LGA实施引产可降低肩难产和骨折的风险，不增加剖宫产或其他产妇相关并发症，但引产组的新生儿高胆红素血症（8.8% vs. 2.9%；RR=3.03；95%CI 1.60~5.74）和需要光疗（11.0% vs. 6.6%；RR=1.68；95%CI 1.07~2.66）增加，可能是因为相当多的计引产是在妊娠38周之前进行。不过，鉴于随机对照试验的局限性，支持疑似LGA引产的证据仍然有限。
四、何时引产？
根据现有的证据，临床医生在诊断LGA/巨大儿时，经常会遇到关于什么孕龄引产的问题。一项以人群为基础的研究报告了儿童健康和教育的结局[15]，其中412例新生儿因LGA在孕37~38周引产后出生，另外9762例新生儿是期待管理后出生，随访9年。结果表明，引产组的新生儿有较高的低Apgar评分、新生儿黄疸和光疗使用，以及NICU治疗，在儿童期有较高的住院率（RR=1.16；95%CI 1.04~1.30）和特殊照护需求（RR=1.98；95%CI 1.12~3.50）。然而，在这些儿童8岁时，两组的整体识字和算术成绩没有差异。作者的结论是足月早期引产与新生儿和儿童早期疾病的风险相关。
因此，对于疑似巨大儿，不应在孕39周前进行选择性引产。一项对10万例疑似巨大儿（4000 g）的妊娠孕妇进行的队列研究表明，估计胎儿每周可生长220 g，与孕41周分娩相比，孕39周引产将可预防7203例剖宫产、55例胎死宫内、5例脑瘫、2例产妇死亡和3例臂丛神经损伤[16]。因此，孕39~40周时引产似乎比较可行。
五、结论
巨大儿/LGA的发病率正在上升，但缺乏准确诊断的方法。尽管随机对照试验在疑似巨大儿/LGA的情况下显示出引产的一些益处，但巨大儿/LGA误诊的可能性高，引产或计划剖宫产的干预措施对母婴有一定风险，应与孕妇本人共同决策。目前尚无强有力的证据来确定巨大儿/LGA的最佳引产孕龄。
参考文献：
[1] Hamilton Brady E, Martin Joyce A, Osterman MJK, et al. Vital statistics rapid release. Published May 2018. https://www.cdc.gov/nchs/data/vsrr/report004.pdf. [Accessed 23 August 2021].
[2] Ghosh RE, Berild JD, Sterrantino AF, et al.. Birth weight trends in England and Wales (1986-2012): babies are getting heavier. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018; 103(3): F264-70.
[3] Koyanagi A, Zhang J, Dagvadorj A, et al. Macrosomia in 23 developing countries: an analysis of a multicountry, facility-based, cross-sectional survey. Lancet 2013; 381 (9865): 476-83.
[4] Alberico S, Montico M, Barresi V, et al. The role of gestational diabetes, pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia: results from a prospective multicentre study. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:23.
[5] Beta J, Khan N, Khalil A, et al.. Maternal and neonatal complications of fetal macrosomia: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54(3): 308-18.
[6] Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, et al. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003; 102(3): 544-8.
[7] Frick AP, Syngelaki A, Zheng M, et al. Prediction of large-for-gestational-age neonates: screening by maternal factors and biomarkers in the three trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47(3): 332-9.
[8] Bowers K, Laughon SK, Kiely M, et al. Gestational diabetes, pre-pregnancy obesity and pregnancy weight gain in relation to excess fetal growth: variations by race/ethnicity. Diabetologia 2013; 56(6): 1263-71.
[9] Goto E. Symphysis-fundal height to identify large-for-gestational-age and macrosomia: a meta-analysis. J Obstet Gynaecol 2020; 40(7): 929-35.
[10] Sarris I, Ioannou C, Chamberlain P, et al. Intra- and interobserver variability in fetal ultrasound measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39(3): 266-73.
[11] Moraitis AA, Shreeve N, Sovio U, et al. Universal third-trimester ultrasonic screening using fetal macrosomia in the prediction of adverse perinatal outcome: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. PLoS Med 2020;17(10): 1003190.
[12] Ray JG, Urquia ML. Risk of stillbirth at extremes of birth weight between 20 to 41 weeks gestation. J Perinatol 2012; 32(11): 829-36.
[13] Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. J Am Med Assoc 1996; 276(18): 1480-6.
[14] Boulvain M, Senat M-V, Perrotin F, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385(9987): 2600-5.
[15] Ibiebele I, Bowen JR, Nippita TA, et al. Childhood health and education outcomes following early term induction for large-for-gestational age: a population-based record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 98(4): 423-32.
[16] Lee VR, Niu B, Kaimal A, Caughey AB. Induction of labor for suspected macrosomia: a cost-effectiveness analysis: [325]. Obstet Gynecol 2015;125:103S.
专家简介
徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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