刘畅教授：复合型子宫内膜异位病灶切除术

医学博士，主任医师，教授，硕士生导师；

兰州大学第一医院妇科主任，妇产科学教研室副主任；

甘肃省陇原创新创业人才；

美国休斯顿德州儿童医院访问学者；

甘肃省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员；

中国医师协会妇产科分会肿瘤学组委员；

中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会常务委员；

中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会副主任委员；

中国医师协会医学机器人医师分会委员会委员；

中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员；

中国医师协会妇产科医师分会青年医师工作委员会委员；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员；

中国医师协会妇产科医师分会青年医师工作委员会委员；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员；

中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤防治学组委员；

世界华人妇产科医师协会；

NOTES微创医学专业委员会委员；

甘肃省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员等。

主持甘肃省科技厅重点研发项目1项，省自然课题2项，兰州市人才创新创业项目1项，获甘肃医学科技进步一等奖1项，先后发表国家级论文8篇，SCI5篇，其中1区（Gynecologic Oncology）1篇。主编著作1部，参编《妇科经自然腔道内镜手术》《妇产科手术加速康复外科的实践》等专著6部。

病例资料

现病史：患者XX，女，34岁，主因“渐进性痛经5年，原发不孕2年”于2020年4月26日入院。患者既往月经规律，初潮14岁，5-6天／27-30天，末次月经：2020年4月17日，G0P0。患者5年前逐渐出现痛经，自行口服镇痛药物尚能控制，后痛经逐渐加重，近2年未避孕未孕，未系统诊治，入院前1个月于兰大一院门诊行妇科超声检查提示：右附件区查见52*36mm的无回声区，边界清，形态规则内可见散在点状强回声，考虑：子宫内膜异位囊肿。肿瘤标志物：CA125:181.0U/ml。

既往史：无手术病史，无其他疾病病史。

专科检查：外阴发育正常，已婚未产型，宫颈糜烂样改变，阴道畅，子宫平位，轮廓清晰，大小正常，左附件区未触及明显异常，右附件区可触及5.0*4.0cm囊性包块，活动尚可，压痛弱阳性。三合诊：左侧骶韧带可触及一大小约1cm的质硬结节，触痛阳性，右侧骶韧带区可触及约2cm质硬结节，触痛阳性，双侧宫旁未见明显异常。

辅助检查：盆腔核磁：子宫呈后位，宫颈扩张积液；右侧附件区信号混杂，并可见一最大直径约5.0cm的类圆形短T1长T2信号影，内可见点状T2WI低信号；盆腔少量积液信号；膀胱充盈欠佳，壁光滑，其内信号未见明显异常；子宫直肠窝多发结节状异常信号。盆腔MRI初步诊断：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿？ 子宫直肠窝子宫内膜异位结节？

初步诊断：1.右侧卵巢子宫内膜异位囊；2.深部浸润性子宫内膜异位症？

手术指征：1.盆腔包块：直径大于4.0cm;2.痛经：盆腔结节及附件区包块；3.不孕。

手术治疗：腹腔镜探查+宫腔镜检查+输卵管通液检查

术中具体手术方式：腹腔镜下右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+双侧骶韧带、后腹膜子宫内膜异位病灶切除（Butterfly法切除）+直肠表面子宫内膜异位病灶切除+膈肌表面内异症病灶电灼术（具体见手术录像）

病理结果：

1、（右侧卵巢囊肿）：形态学支持子宫内膜异位囊肿；2、（双侧骶韧带病灶）：符合子宫内膜异位；3、（直肠前壁病灶）：符合子宫内膜异位；4、（膀胱前壁病灶）：符合子宫内膜异位；5、（右侧腹膜病灶）：符合子宫内膜异位；6、（子宫内膜）：子宫内膜增生紊乱。

ASRM评分：27分 III期（中度），EFI评分：7分

手术技巧总结：

复合型子宫内膜异位症涵盖了多种内异症形式，因此在手术时因地制宜，采用不同方法切除不同部位病灶！

卵巢子宫内膜异位囊肿剥除：术中应彻底清除病灶，尽可能多地保留正常卵巢组织，应避开血管丰富处；选择缝合止血；卵巢成形缝合时缝线不宜过密过紧，囊壁切口应避开卵巢门；避免多次切口和切口过大，避免在卵巢门附近剥离囊肿，“带走”较多正常卵巢组织；应用大量生理盐水清洗盆腔以改善盆腔微环境，提高术后妊娠率；分离粘连、使用防粘连材料。

腹膜子宫内膜异位症：腹腔镜应下全面探查，除了卵巢，注意膀胱表面、阔韧带表面、侧腹膜及骶韧带表面、上腹腔腹膜，及时发现隐匿病灶，术中切除。打开侧腹膜看清输尿管走形，大片腹膜病灶时可切除相应腹膜，手术创面使用防粘连材料。

深部浸润性子宫内膜异位症：骶韧带DIE的处理，需要“推开两个管道，切除一个病灶”，推开输尿管及肠管，完整切除骶韧带病灶。阴道直肠隔病灶的手术切除，手术难点在于如何分离直肠与阴道之间的间隙。打开直肠侧间隙，利用举宫器和阴道纱布球进行分离非常关键。将阴道直肠隔的病灶一分为二之后，再进行分别切除。肠道DIE病灶根据不同情况可选择三种不同的手术方式，包括：肠道病灶削除术、肠道病灶碟形切除术、部分肠管切除加端端吻合术。对于有肠道分离或者手术操作的患者来说，直肠充气试验非常重要，可发现术中有无肠道穿孔，或者行肠道手术后检查肠道的完整性。不同的手术方式有不同的手术技巧。此类手术，往往需要胃肠外科医生同时配合完成。