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【编者按】子宫内膜异位症（简称“内异症”）是生育年龄女性的多发病和常见病，病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性。近年来，为减少诊断延迟现象，早期诊断并治疗内异症患者，学界提出了新的临床诊断和治疗理念，得到了广大妇科医生的支持并得以临床应用。2021岁末之际，妇产科在线特别邀请到北京协和医院冷金花教授，就内异症的诊疗进展进行年终学术盘点，剖析临床诊疗现状与规范，以期为临床医生带来启发和帮助。
作者：冷金花教授
单位：北京协和医院
一、漫漫百年探索路
1860年，奥地利病理学家Rokitansky首次描述了内异症。1920年，Cullen描绘了内异症的经典部位分布图，提出了子宫腺肌病和直肠阴道内异症的概念。1921年，Sampson首先报道了卵巢内异症囊肿，并命名“巧克力”囊肿，之后在1927年提出了经血逆流的种植学说，指出了内异症恶变的可能性及诊断标准，开启了内异症发病机制研究的百年历史先河。
在我国，北京协和医院率先重视到了内异症对女性生殖健康的重大影响。1983年，吴葆桢教授在《中华妇产科杂志》发表了我国关于内异症的第一篇述评《子宫内膜异位症有待解决的几个问题》，由此拉开了我国内异症研究的序幕。从20世纪90年代开始，以郎景和院士为带头人的我国学者，对内异症的研究投入了大量的精力和热情，使得Sampson的经血逆流种植学说这一经典理论得到了进一步的深入解析。
郎景和院士提出的“在位内膜决定论”揭示了在位子宫内膜在内异症发病中的重要作用，修正和补充了经血逆流种植学说。“在位内膜决定论”将既往多种发病机制理论统一起来，在此基础上提出了“粘附-侵袭-血管形成”的“3A模式”和源头治疗理论，逐步形成了内异症“理论-实验-临床-理论”的完整体系。抑制在位内膜这个源头，有望成为内异症预防和早期治疗的新观念和新举措，从而使内异症患者的治疗窗口前移，大大提高患者的生活质量，降低临床治疗成本。
近20年来内异症相关的研究热度居高不下，国内外研究开展得如火如荼。从发表的内异症相关论文来看，数量也在逐年增加，中国知网收录文章从1983年至今已有3万3千余篇。各国临床诊治指南也在不断更新，2021年12月我国第三版内异症诊治指南已经发布和大家见面了。
二、临床诊疗新理念
近年来，随着对内异症的认识不断更新，内异症的诊治观念发生了重大变化。内异症被视为“慢性病”，需要制定长期管理计划。重要的新诊治理念总结如下。
（1）早诊断早治疗，以延缓疾病的进展。
（2）强调临床诊断，从而减少诊断延迟问题，缩短患者因较长时间无法早期诊断而带来的痛苦和疾病进展造成的临床问题。
（3）长期管理应坚持以临床问题为导向，以患者为中心；对于内异症患者来说，有青春期、育龄期、围绝经期几个年龄阶段，而横向的临床问题又分为疼痛、不孕、盆腔包块、恶变风险等等。
（4）强调生育力的保护和手术时机的掌握。
（5）强调术后管理，降低复发风险以及恶变的临床预警等。
内异症临床问题复杂，临床表型很多，疼痛、不孕、盆腔包块等问题经常同时存在，而治疗有时会顾此失彼，需要临床医生从错综复杂的临床问题中抓出主要矛盾，围绕主要矛盾制定适宜的治疗方案。因此，不同患者治疗方法不同，同一位患者不同年龄阶段的处理措施也不同，规范化和个体化的治疗原则贯穿内异症患者长期管理的始终。2021年底发布的新版内异症诊治指南，梳理了不同的临床问题并根据最新证据和专家经验进行了论述，为推动我国内异症临床工作和规范化诊治提供了重要的参考。
三、综合评估选择治疗方法
内异症患者的治疗方法很多。手术依然是内异症患者治疗的重要手段，手术以腹腔镜为首选。仔细的术前评估和准备、良好的手术设备和器械、适宜的手术方式、熟练的手术技术，以及合适的术后处理方案是保证手术安全性、提高手术效果的重要内容。帮助患者真正从手术中获益，是手术决策的关键，例如，对卵巢内异症囊肿患者的治疗决策中，如果平衡病灶去除和卵巢功能保护之间的矛盾，如何评估手术对生育的潜在影响，是有利还是有害等问题。
药物治疗是内异症患者长期管理的重要部分，目前可选择口服避孕药物、孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、中医中药等，药物在缓解症状、控制疾病发展和减少术后复发方面作用重大。每种药物的作用机制、副作用均不同，均有其最适宜的人群。现有药物的治疗靶点仍然是雌激素，长期用药的副反应和对患者生活质量的影响，需要与药物治疗的有效性来综合评估考虑，目前更主张根据不同药物的作用特点进行序贯或者交叉使用。当药物的副作用足以抵消其带来的好处时，其选择可能就是不合适的。
四、上下求索新诊治
内异症的早期诊断生物标志物一直是研究的热点，但迄今为止并没有一种真正理想的生物标志物能用于临床诊断。很多研究结果仍然停留在实验室阶段，缺乏可重复性及大样本量的验证。迫切需要进行更深入的研究和开发，找到可行性高的生物标志物用于内异症临床诊断。
在治疗方面，无论手术还是药物治疗均有其局限性。在真实世界中，内异症病情复杂的患者，需采取个体化的精准治疗。手术对卵巢储备功能可能有影响，并不能从根本上治愈疾病，术后复发率高。内异症患者往往盆腔病灶广泛，粘连严重，手术难度及风险相应会增加，并发症会严重影响患者的生活质量。
对于药物治疗，目前的药物基本上是通过调节患者性激素水平，有些副作用很明显，影响了患者长期使用的依从性。对于有生育要求的患者，药物治疗期间基本无法受孕，推迟了受孕时间。
因此，将来内异症手术治疗方面，应提高医生的术前评估决策能力、手术技术及围手术期的管理能力。药物方面则应进一步研究开发更多新的非激素途径作用的药物，以更好地对内异症患者进行分层管理。随着内异症从基础向临床转化研究的增加，研究者们致力于开发新的药物，目前有一系列针对新靶点的有前景的药物正在开发。例如，抑制内异症相关炎症反应的V-Endo、IL-33单克隆抗体、褪黑素、P2X3嘌呤能受体拮抗剂等；抑制内异症血管生成、改善疾病免疫微环境的靶向药物，如多巴胺受体激动剂等。此外，也有研究提示新的纳米技术可与药物结合用于内异症患者的辅助治疗，使用治疗更加精准。
冷金花 教授
冷金花教授，北京协和医院妇产科主任医师，博士研究生导师，中国医师协会妇产科医师分会常委，中国医师协会妇产科医师分会内异症专业委员会主委，中国医师协会妇产科医师分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组副组长，中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会副会长，中国医药教育协会妇科专委会副主委，临床工作以子宫内膜异位症等诊治及妇科腹腔镜手术见长。
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