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【编者按】女性下生殖道病变包括宫颈、阴道以及外阴病变与高危型HPV持续感染密切相关，通过以TCT、HPV及阴道镜为基础的三阶梯筛查可及时发现并治疗。肛门病变的发生发展与下生殖道病变相似、相关，近年来逐渐引起重视，并被纳入妇产科领域。高分辨率肛门镜（HRA）是早期诊断和治疗肛门病变的有效手段，相关术语和标准正逐渐确立，国内也有中心正积极开展相关研究与应用。值此岁末年初之际，妇产科在线特邀复旦大学附属妇产科医院隋龙教授盘点我国2021年阴道镜应用与下生殖道病变诊疗进展，并与广大医生分享。
作者：李燕云 隋龙
单位：复旦大学附属妇产科医院
一、国内外相关会议、指南与共识更新
1、2021年以“消除宫颈癌-呼吁行动”为主题的第十七届国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）大会在印度以网络大会的形式召开，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家组成员参与其中并进行了广泛讨论。期间，有十余名国内专家带来口头发言，对中国阴道镜及HPV疫苗的发展现状和中国为消除宫颈癌付诸的努力进行了汇报。
2、2021年以“加速检测和消除HPV及相关癌症”为主题的欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）大会在德国举行，就宫颈癌筛查、HPV疫苗、免疫分子及甲基化靶标及免疫治疗进行了深入探讨，我国也有三个团队在自由讨论环节发表意见。
3、2021年第34届国际乳头瘤病毒大会(IPVC）在加拿大举行，以“消除HPV的研究和教育”为主题，就HPV及HPV相关疾病的基础及临床研究、公共卫生现状进行了讨论。大会特别关注全球最易感染人群中的预防和控制，并为新冠肺炎疫情下HPV的筛查与预防提出了新要求。
4、中国医师协会妇产科医师分会阴道镜及子宫颈病变专业委员会组织撰写了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间子宫颈癌三级防控综合管理中国专家共识》。
5、中华医学会妇科肿瘤分会与中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）联合发布了《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》。
6、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）牵头，CSCCP专家组成员共同撰写的《阴道镜及宫颈细胞病理学规范化培训教材》出版。
7、中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会撰写了《女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）》。
8、国内第一篇有关高分辨率肛门镜对肛门癌前病变诊疗的临床研究论著《高分辨率肛门镜检查对肛门癌前病变的诊断价值》在《中华妇产科杂志》2021年第1期发表，为今后中国肛门癌前病变诊疗的开展、规范和推广打下铺垫，奠定基础。
9、《子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识》历经3次讨论会及3轮修订稿，于2021年底定稿，预计在2022年发表公开。
10、《子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识更新》、《子宫颈低级别病变管理策略专家共识》正在撰写中，将尽快与读者见面。
二、阴道镜实践与应用进展
2021年，我国阴道镜实践在培训、推广及成果共享方面取得了显著进步，具体表现如下。
1、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）、中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会（CCNC）、中国宫颈癌防治工程以及全国各省市专业学会共同努力，在全国各地组织开展了“阴道镜规范化系列培训班”，“CSCCP-ASCCP阴道镜高级培训课程”等一系列课程，培养了一大批能规范使用、熟练掌握阴道镜操作和解读的阴道镜医生，以及能基本判读宫颈细胞病理学的细胞学和病理学医生，有助于实现全国阴道镜技术应用和宫颈细胞病理学诊断的同质化和标准化。此外，由CSCCP专家组共同撰写的《阴道镜及宫颈细胞病理学规范化培训教材》，经过一年多的推广普及，在阴道镜规范化培训中得到了广泛应用，为一些无法参加现场培训的阴道镜医生提供了学习范本和参考。
2、中国妇产科医生、阴道镜医生、细胞病理学医生在宫颈疾病诊治领域所取得的成绩在国际舞台占有一席之地。
2021年第十七届国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）大会
在亚洲-大洋洲生殖器感染和瘤形成研究组织（AOGIN）专场，中国医学科学院肿瘤医院/北京协和医学院乔友林教授介绍了人工智能阴道镜在中国宫颈癌筛查中的发展。
在阴道镜培训论坛中IFCPC-CSCCP联络人北京大学人民医院赵昀教授介绍了CSCCP阴道镜培训项目。
在IFCPC中国专场，CSCCP主任委员、北京大学人民医院魏丽惠教授介绍了中国消除宫颈癌面临的挑战；中国疾病预防控制中心慢性病首席专家王临虹教授分享了中国HPV疫苗接种的现有经验；CSCCP副主任委员、复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍了阴道上皮内瘤变（VIN）合并肛门上皮内瘤变（AIN）复杂病例的管理。
此外，隋龙教授还受邀参加了全体会议之热点话题“ECC是否有用”辩论专场、免疫抑制患者管理病例讨论专场，并担任了一场自由交流会议的评委。
在国际癌症研究机构（IARC）专场，深圳市妇幼保健院刘植华教授受邀主持“通过研究提升宫颈癌预防能力”专题。
另有来自北京大学人民医院、复旦大学附属妇产科医院、郑州大学第一附属医院等单位的十余名专家教授参与了电子壁报展示及口头发言，将我国在临床研究及基础研究中取得的成果向世界共享并进行了交流探讨。李明珠博士的作品还获得了论文比赛一等奖。
3、新冠病毒肺炎疫情期间，我国妇产科医生们仍未停下脚步，制定了疫情期间HPV疫苗接种、子宫颈癌筛查、阴道镜检查和治疗措施的基本原则，指导平衡风险及获益，做出最佳决策。
表1. COVID-19疫情期间HPV疫苗接种、子宫颈癌筛查、阴道镜检查和治疗措施基本原则
三、高分辨率肛门镜的临床应用与诊治价值
随着肛门癌及其癌前病变发病率在全球范围迅速升高，其诊治愈发引起重视。高分辨率肛门镜（HRA）是基于妇科阴道镜发展出的一项技术，用于早期诊断及治疗肛门癌前病变——肛门上皮内瘤变（AIN）。由于AIN的发病与下生殖道病变有高度相似性和相关性，该领域近年在妇产科发展迅速，IFCPC会议、ASCCP会议等国际大会均已将其列为主要专题之一。
2011年，来自妇产科、肛肠外科、感染科、皮肤科等多领域的专家共同成立国际肛门上皮内瘤变协会（IANS），标志着HRA研究迈入新阶段。2016年，IANS发布的首个HRA国际共识，推荐了一系列HRA实践质控标准，提出了HRA相关实践以及临床医生基础能力的最低标准，并建立了HRA标准化描述性术语体系，为全球HRA检查的开展提供了规范化的流程模板。目前，国内外HRA的研究及临床实践开展时间总体尚短，缺乏大规模的循证数据。尤其在我国，由于经济条件和宣传力度的限制，有能力开展HRA检查的医疗机构和临床医生为数不多，相关研究相对缺乏，需要更多的推广和普及。
复旦大学附属妇产科医院是国内较早开展HRA技术的临床中心之一，对中心2014年到2019年门诊行HRA检查的142例病例进行的回顾性队列研究，证实HRA诊断与病理诊断的完全符合率在发现肛门病变达70%以上，可以看出，高分辨率肛门镜在肛门癌前病变的诊断上具有与阴道镜诊断宫颈癌前病变的相似性，准确率总体满意。基于以上数据，该中心发表了国内第一篇有关高分辨率肛门镜对肛门癌前病变诊疗的临床研究论著，并在2021年IFCPC大会上进行展示。该中心于2022年即将启动一项以高分辨肛门镜为主体、为期6~7年、旨在评价九价人乳头瘤病毒（HPV）疫苗在中国男性中的保护效力、免疫原性和安全性的大规模临床研究。
四、下生殖道病变诊疗未来发展方向
规范的阴道镜检查是保证宫颈癌筛查有效性的重要前提，然而一些基层医院依然缺乏接受过规范培训的阴道镜医生，这为阴道镜检查的同质化开展带来了难题与挑战。自中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）成立以来，促进HPV感染相关疾病诊治的规范化并进行相应技术的培训和推广一直是其重要职能之一，继续扩大培训的覆盖范围及人群是提升下生殖道病变诊疗规范的最优解决办法。
下生殖道病变合并肛门癌前病变的案例并不罕见，对于这类特殊复杂病例的管理需特别关注。与宫颈癌“三阶梯”筛查类似的肛门细胞学检查、肛门高危型HPV检测及高分辨率肛门镜为肛门癌前病变的筛查提供了可能，高分辨率肛门镜下活检也为其诊断提供了更加确切的证据。未来需要投入大量的时间和精力进行技术培训和标准化质控，以及多学科领域合作。
五、宫颈病变诊疗新技术得到发展
目前，宫颈癌的筛查还是以TCT、HPV及阴道镜为基础的三阶梯方式为主导，但由于基层医疗条件受限，无法实现准确高效的筛查，阻碍了宫颈癌筛查的广泛性。而人工智能（AI）技术的发展为实现宫颈癌筛查均质化提供了可能性。
AI与宫颈癌筛查技术的结合以生物组织光电生理为基础，将收集到的宫颈图像与标准组织病理数据库进行比较，模拟病理医生阅片，并即时进行结果报告。目前，有关初善仪®宫颈癌实时筛查系统（TS）等一系列人工智能适用技术的临床研究正在全国各大医院开展，已有多方研究证实TS的敏感度明显优于宫颈刮片与TCT，且较传统细胞学检查具有更高的特异度。
AI宫颈癌筛查系统无需昂贵的实验室设备及专业病理阅片人员，降低了取材及阅片过程中的客观影响及经济成本。在结果判读方面，还可避免主观因素的影响并发现图像中的隐藏特征，极大程度弥补了TCT人工阅片的不足，具有较高的诊断性能。并且AI系统对细胞学及阴道镜图像的处理速度较快，可减轻临床医生的工作负担，缓解医疗资源的紧张程度，提高宫颈癌筛查的普适性，适用于基层医疗单位筛查工作的开展，具有良好的应用前景。与此同时，AI在阴道镜中的应用也得到长足发展，一些设计已经完成临床试验。
六、疫苗后时代，下生殖道病变诊疗面临挑战和机遇
WHO于2020年发布《加速消除子宫颈癌全球战略》，该战略从子宫颈癌三级预防出发，指出到2030年实现下列目标：①90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗接种；②70%的女性在35岁和45岁各接受1次高效检测的子宫颈癌筛查；③90%确诊子宫颈病变的患者得到有效治疗和管理，包括90%的癌前病变患者得到治疗和90%的子宫颈浸润癌患者得到治疗和管理。
HPV疫苗的接种已在我国广泛开展，随着一级预防策略的推进，二级预防的重要性可能被部分接种疫苗后的女性忽视。而二级预防的缺失无疑将导致下生殖道癌前病变诊治不及时，为患者造成更多的痛苦，同时加重三级预防的工作负担。因此，在疫苗后时代，亟需进一步完善三级预防转诊策略，以便更快更好地实现消除宫颈癌的目标。
我国现有子宫颈癌三级预防体系在临床实践中的挑战在于一级预防主要由疾控机构负责，而二级和三级预防主要由临床医疗机构负责，且二者之间缺乏明确有效的沟通机制。
近年来，我国上海、浙江等地借鉴国外的防控经验，联合临床医疗机构、疾控机构和社区卫生服务中心共同构建子宫颈癌免疫预防转诊策略，积极进行有益的探索和尝试，提升子宫颈癌综合防控的医疗服务能力。由长三角宫颈癌及女性下生殖道感染防控联盟与长三角免疫规划一体化项目组联合发布的《子宫颈癌免疫预防转诊策略》，为宫颈癌一二级预防联动提出了标准工作流程。而由中华妇产科学和中华预防医学杂志社联合撰写的《HPV疫苗接种咨询门诊建设专家指导意见》也将发布。毋庸置疑，一系列应对措施的出台，定将帮助各层机构更好地适应疫苗后时代的三级预防联动，加速实现消除宫颈癌的目标。
隋龙 教授
隋龙，医学博士，主任医师、博士生导师，复旦大学附属妇产科医院宫颈、阴道早期病变诊治中心主任。国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）理事，国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）委员，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会（CCNC）副主任委员，中国妇幼保健协会妇科病理专业委员会副主任委员等。近年来专注于女性生殖道HPV感染相关疾病的基础与临床研究，对宫颈、阴道、外阴和肛门上皮内瘤变的临床诊疗开展了一系列临床研究并体现在国内外专业指南或专家共识的制定中。对外阴白色病变与顽固性瘙痒的发病机制、女性下生殖道感染的病原分析与耐药机制研究也有独到的见解。主持国家自然科学基金、卫生部、国家科技支撑计划以及上海市科委、上海市卫生局等科研项目12项，在国内外权威和核心期刊发表论文100多篇。主编《实用阴道镜技术》、《子宫颈癌筛查及临床处理：细胞学、组织学、阴道镜学》等。曾获得省部级科技进步奖、医疗成果奖、中国妇幼健康技术成果奖多项，研制新药一种，实用专利多项。
李燕云 副主任医师
李燕云，复旦大学附属妇产科医院宫颈诊疗中心副主任医师，硕士生导师，科教秘书。中共党员，妇产科博士，奥克兰大学医学院访问学者。上海市医学会感染与化疗青年委员，中华医学会妇产科分会感染协作组成员，全国卫生产业企业管理协会妇幼健康分会委员，中国中药协会女性生殖健康药物研究专业青年委员。主持承担多项国家自然科学基金、教育部、上海市科委等项目 (科研经费 >100万)。第一或通讯作者发表十余篇国际国内高水平科研论文(SCI影响因子 >40 )。多次在国际宫颈病理与阴道镜大会(IFCPC)、中华医学会全国妇产科年会、华夏医学妇产科论坛等发言并获优秀论文。以第一完成人获多项HPV与宫颈癌授权发明专利。领衔获2020年上海市优秀发明金奖，参与获2021全国妇幼健康科技成果三等奖。参编《现代阴道镜学》《实用阴道镜技术》《宫颈及下生殖道癌前病变的诊断及处理》《实用妇科肿瘤学》等多本书籍。擅长主治：宫颈癌及癌前病变筛查及诊治、HPV感染的诊治等。
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