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【编者按】子宫内膜癌是妇科的常见恶性肿瘤，发病率逐渐升高。在美国女性中其发病率位居各器官肿瘤第四位，死亡率位居第六位。其治疗以手术为主，辅以放疗、化疗、内分泌治疗、免疫靶向治疗等，其中手术治疗和辅助治疗均有较多进展。2021岁末之际，妇产科在线特别邀请到北京大学人民医院王志启教授对子宫内膜癌患者的手术治疗进展予以回顾总结。
作者：王志启教授
单位：北京大学人民医院
近年来，随着医疗设备和器械的发展及医生手术技术的提高，国内逐渐形成了腹腔镜下子宫+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫的子宫内膜癌患者常规手术方式。但近年来，也有研究对常规手术方式提出了新的观点。
一、关于子宫+双附件切除
子宫内膜癌患者的子宫切除范围公认为全子宫切除。只是对于2期子宫内膜癌患者，子宫切除范围存在争议。国内传统上认为，肿瘤累及宫颈即应参照宫颈癌手术方式，采取广泛全子宫切除；也有学者通过子宫切除术后诊断为2期子宫内膜癌的临床实践，提出这样的患者可不采取广泛子宫切除，而缩小为改良广泛（次广泛）全子宫切除。NCCN指南多年前指出，2型子宫内膜癌患者宫颈受累可行全子宫切除，而1型子宫内膜癌患者宫颈受累行全子宫/广泛全子宫切除。
2022年第1版NCCN指南评价和手术分期原则中，将2期子宫内膜癌患者的子宫切除范围描述为，全子宫+双附件切除为标准手术，除非需要无瘤边界才进行广泛子宫切除手术。又基于2期子宫内膜癌患者的术前评估存在一定困难，分段诊刮、宫腔镜和磁共振成像等影像学检查对2期子宫内膜癌患者的评估均存在较高的假阳性率，将2期子宫内膜癌患者手术改为全子宫切除的临床操作性非常好，使临床医生不必过度纠结于术前宫颈受累的诊断，而只需要手术后病理诊断来确定后续的辅助治疗即可。
子宫内膜癌的发病呈现年轻化趋势，除未生育患者需要评估保留生育能力治疗外，对年轻患者还存在保留卵巢的问题。一般认为，子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，且卵巢本身也存在肿瘤转移的可能。因此，传统上子宫内膜癌患者的手术均常规切除双侧卵巢。但年轻患者卵巢切除后生活质量下降，因此早期低危的年轻子宫内膜癌患者可否保留卵巢以改善患者生活质量，成为临床关注的问题。
早在2009年JCO即发表了美国学者根据SEER数据库资料进行的分析，3269例45岁以下的1期子宫内膜癌患者中，402例患者保留卵巢。结果发现，保留卵巢患者的肿瘤特异性生存和总生存与其他患者均无显著差异，认为绝经前早期子宫内膜癌患者保留卵巢是安全的。近年又有包括中国、韩国等亚洲国家资料在内的多项研究得出了相同的结论。保留卵巢对于早期低危子宫内膜癌患者的生活质量改善具有重要作用，术前评估和制定手术方案时也应充分考虑到这个因素。
二、关于淋巴结清扫
一般认为，子宫内膜癌患者进行淋巴结清扫的主要意义在于明确分期以制定辅助治疗方案、切除可能存在的转移淋巴结以获取更好的预后。关于明确分期，2014年Gynecol Oncol发表了对19329例子宫内膜癌患者登记资料的研究。结果提示，如按照Mayo标准进行分组，低危组患者淋巴结阳性率为1.4%，高危组淋巴结阳性率也仅为6.4%。北京大学人民医院对子宫内膜样癌患者的分析发现，肿瘤侵犯表浅的患者，其淋巴结阳性率仅为2.5%，而该特征的患者占患者总数的2/3以上。因此，低危患者常规进行淋巴结切除，其分期意义有限。
关于改善预后，2010年即有荟萃分析，包括1851例临床考虑为1期子宫内膜癌的患者，发现是否接受淋巴结清扫，患者总生存及无复发生存均无差异。北京大学人民医院研究发现，仅1b期患者行淋巴结清扫可能在一定程度上改善预后；而其他各期子宫内膜样癌患者行淋巴结清扫，均未显示出改善预后的作用。淋巴结清扫还存在一定的副作用，包括手术时间延长、住院日增加、淋巴水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓、肺栓塞和医疗费用增加，以及可能存在的术中并发症等。
其中，随着患者预后的改善和生存时间的延长，下肢淋巴水肿成为严重影响患者生活质量的问题。有研究报道，盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿发生率达18.1%。也有研究指出，盆腔淋巴结清扫造成淋巴水肿的OR值与盆腔放疗相似。基于子宫内膜癌患者淋巴结清扫的意义、副作用及系列研究的结果，北京大学人民医院提出了子宫内膜癌选择性淋巴结切除理念，并提出5个指征，包括子宫内膜样癌、G1-2、病灶局限在宫体、侵犯肌层＜1/2、病灶直径＜2 cm，同时具备以上5个指征的患者，可不必常规行淋巴结清扫。
近年来，基于淋巴结顺序累及的原理，国内外开始推广子宫内膜癌的前哨淋巴结切除（SLND）。前哨淋巴结是指肿瘤淋巴转移所到达的第一站淋巴结，可以用来评估患者的淋巴结状态。通过注射示踪剂（包括染料、荧光和核素等），根据淋巴结走形路径，判断前哨淋巴结并予以切除。目前，子宫内膜癌患者多采用较为简便可靠的宫颈注射方式注射示踪剂，按照流程进行SLND，并需要切除肿大/可疑的淋巴结。对于无示踪剂显影患者，需要进行淋巴结清扫，但也有研究提示对无显影患者有选择地进行淋巴结清扫。
SLND后除常规HE染色外，还需要进行超分期，以发现微转移及孤立肿瘤细胞病灶。SLND检测淋巴结转移具有很好的敏感性和特异性。针对于临床1期子宫内膜癌患者的FIRES研究提示，其敏感性达97.2%，阴性预测值（NPV）达99.6%。北京大学人民医院前期数据总结发现，其敏感性和NPV均达100%，且在既往切除前哨淋巴结又行淋巴结清扫的患者中，有约半数患者阳性的淋巴结仅为前哨淋巴结。尽管有学者对高危患者是否适合行SLND提出疑问，但多数报道认为，高危、晚期、2型子宫内膜癌患者均可考虑以SLND代替淋巴结清扫。SLND的应用仍需不断进行临床研究和探索。
三、关于手术途径
随着设备和技术的提高，微创技术深入人心。子宫内膜癌有几项重要的微创手术安全性研究。其中，LAP2是较受关注的研究。研究者对1996年5月至2005年9月间2616例临床1期和IIA期子宫内膜癌患者按照1:2的比例随机分组，分为开腹手术组或腹腔镜手术组。短期安全性研究证实，子宫内膜癌患者行腹腔镜手术在术后短期内安全有效，并发症少，住院时间短。长期预后结果提示，腹腔镜手术和开腹手术的3年复发率分别为11.4%和10.2%（HR=1.14%），估计两组5年的总生存率几乎相同，为89.8%。研究结论认为，子宫内膜癌患者行腹腔镜手术与开腹手术相比，增加复发的机会较小，该手术可以在腹腔镜下进行。
2021年也有研究报道，对宫颈受累的以及晚期子宫内膜癌患者均可应用微创手术，对患者肿瘤预后无不良影响。但2018年LACC研究提示，微创手术对宫颈癌患者存在不良影响，而子宫内膜癌和宫颈癌患者在一定程度上存在类似的肿瘤受到机械性影响以及二氧化碳气腹、输卵管转移、子宫破裂、脉管转移等风险，基于此北京大学人民医院进行了相应研究。对总体子宫内膜癌患者进行分析，发现采用不同途径手术，患者预后没有差异。不过，对不同MSI特征患者的研究发现，微卫星稳定（MSS）的子宫内膜癌患者行腹腔镜手术的预后较开腹手术差。因此，研究团队提出假设，尽管腹腔镜手术存在某些可能造成转移的因素，但在具备较强抗肿瘤免疫（如POLE超突变、MSI-H、HRR基因突变等）的患者中，这种可能存在的转移被抗肿瘤免疫杀伤，转移无法形成，而其他患者则可能发生转移。
北京大学人民医院选取MSI状态、HRR基因等分子特征，已初步形成子宫内膜癌患者手术路径筛选模型，并在北京市医学创新转化大赛中获得一等奖。即对子宫内膜癌患者，根据其具备不同分子特征及临床特征，选择手术途径，改善患者预后。该模型已在临床实施，并不断予以优化。
总之，在子宫内膜癌患者的手术治疗方面，并不是常规进行腹腔镜下子宫+双侧附件切除+腹膜后淋巴结清扫。新的研究提示，需要根据子宫内膜癌患者的临床、病理及分子特征制定个体化的手术治疗方案，以期患者能够获得最佳治疗效果及最小手术创伤。在子宫内膜癌患者手术方案的决策上，仍需不断进行探索。
王志启教授
医学博士，主任医师、教授、博士生导师，中央国家机关第六批援疆干部。中华医学会妇科肿瘤学分会第五届委员会青年委员会委员，中国医师协会妇产科医师分会肿瘤专业委员会委员，中国医师协会微无创专业委员会肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员，北京医学会妇科肿瘤分会委员。以第一或通讯作者发表中、英文论文70余篇。主要研究方向为子宫内膜癌。承担国家自然科学基金面上项目2项，国家重点研发项目课题1项。参与的研究获中华医学科技奖一等奖、二等奖和高等学校科学技术奖自然科学奖二等奖、北京医学转化创新大赛一等奖等奖项。
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