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【编者按】近年来，单孔腹腔镜应用得越来越多。爱美之心人皆有之，单孔腹腔镜手术（LESS）的精髓就是“美观”，满足了患者特别是年轻女性对手术更加微创化的要求。经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。2022新年来临之际，妇产科在线邀请到广西医科大学附属柳铁中心医院贺红英教授为大家盘点2021年单孔腹腔镜应用与未来发展，与广大医生分享。
一、柳铁中心医院单孔腹腔镜实践及开展的经验
柳铁中心医院妇科自2017年4月率先在柳州市开展单孔腹腔镜至今，回顾实践之路，从一名医生开展到大部分医生都能主刀完成、从经脐单孔、经阴道单孔到无气腹单孔，从附件良性疾病、子宫切除到恶性肿瘤根治，甚至从妇科到胃肠外科、肝胆外科都勇于尝试，可谓是不停探索、不断前进。
事实上，进步的过程就是一个解决难题的过程，从中吸取教训、积累经验，然后挑战下一个难题。由于开展之初本院还没有专用的单孔入路平台（PORT），碰到的第一个难题就是如何建立手术通道，每台手术开始前都需要花费较多的时间去自制PORT，虽然不断进行改良，但在使用过程中还是存在很多问题，由于医院及时给予了支持，所以此过程大约持续了半年左右。然而，真正的难题是提升操作熟练度的过程，如何克服单孔操作的器械干扰，如何单孔下缝合打结，如何去改变已经熟练的普通腹腔镜操作习惯，虽然有一些小技巧，比如变“左右交叉操作”为“单侧上下操作”、“织毛衣”手法打结等，但总体来说，没有捷径，只有不断地练习，方可熟能生巧，而学习曲线大约是50台LESS才能够基本克服操作上的困难。
随着熟练度的提升，单孔腹腔镜的适应证也随之扩大，在一些特殊病例中可进行一些有益的改良，比如适用于高龄或者心肺功能不全患者的无气腹悬吊单孔手术、MRKH综合征患者的单孔腹膜代阴道成型术等，对于子宫肌瘤、巨大卵巢囊肿的患者，单孔取物的优势也能发挥地更加充分。在熟练完成普通妇科手术后，也逐步开展了有关妇科恶性肿瘤的手术，如子宫内膜癌（EM）的分期手术、早期宫颈癌的根治术。
个人观点，此类手术挑战性较大，因缺少助手的帮助，操作难度也会增大，手术风险也更高，因此需要花费较多的时间进行缝吊牵拉。综合来看，更适合用于年轻、早期恶性肿瘤的患者，相对于美容效果，“安全和无瘤原则”才是更加需要重视的地方。
二、单孔腹腔镜治疗妇科良性疾病经验分享
个人观点，由于是治疗总原则所决定的，因此对于单孔腹腔镜来说，治疗妇科良性疾病最为合适。对于良性疾病，更关注于“微创美容、快速康复”，这无疑是与单孔的理念契合度最高的术式。一旦克服了操作上的困难或是习惯了单孔下的操作手法，对于常见的妇科良性疾病，单孔腹腔镜有其优势所在，比如子宫肌瘤的剔除，常规腔镜的旋切碎瘤已经共识有违“无瘤原则”，需要引入更为复杂且昂贵的封闭式碎瘤取物袋，但单孔腹腔镜却可以完美解决此问题，这也需要放入一个较大的密封袋，将肌瘤装入后于脐部切口下方进行“削苹果”的方式取出，不仅安全而且快速，这种优势在巨大的良性卵巢囊肿手术的中表现更为突出。
由于单孔腹腔镜的脐部切口稍大于普通腔镜的切口，经过PORT内撑开器的作用，可操作性大大增强，通过孔道将囊肿减容后提出腹壁外剥离及缝合，也提高了手术的效率。它对于较大子宫体的切除也有优势，操作器械居于正中，可以“左右兼顾”，更加方便处理双侧的子宫旁血管。对于一些高龄或心肺功能不良的患者，进行简易的缝线悬吊下的无气腹单孔腹腔镜也可大大降低麻醉的风险，其他的常见疾病，如不孕症、子宫内膜异位症、女性生殖系统畸形等，可以说单孔腹腔镜在妇科良性疾病领域几乎没有禁忌。
三、单孔腹腔镜治疗妇科肿瘤经验分享
2016年郎景和院士牵头成立了中华医学会妇产科学分会单孔腹腔镜手术技术协作组，并编写了《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》，意见指出，现阶段良性疾病应是单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single- site surgery，LESS）的主要适应证，有条件的单位或有相应资质的医师，可以有选择地对妇科恶性肿瘤患者的LESS治疗进行积极、稳妥、慎重的探索性临床研究，所选择的病例应是临床分期较早的子宫体恶性肿瘤。
从2020年开始，在积累了一定单孔腹腔镜的经验之后，柳铁中心医院妇科开始尝试单孔腹腔镜下的妇科恶性肿瘤手术，手术难度的提升与跨度较大，没有助手的帮助，没有合适的牵拉暴露，也增大了术者的心理压力。如何清扫环绕大血管的淋巴结，如何分离膀胱宫颈韧带里的输尿管隧道，所以在开展之初，提前设计了悬吊牵拉帮助暴露术野的方法，也选择了较为入门的恶性肿瘤手术——早期子宫内膜癌的前哨淋巴结示踪切除术，手术完成顺利，且术前设计的悬吊暴露的方法尚未使用，在子宫侧方腹膜后间隙完全打开时，沿组织间隙将髂内外动脉、输尿管、闭孔动脉等重要结构一一显露之后，无需过多牵拉，淋巴结的切除水到渠成，这也进一步印证了“做手术实际上就是在做解剖”的说法。随后也逐步完成了EM分期手术、早期宫颈癌保留生育能力的广泛宫颈切除术等难度更大的恶性肿瘤手术。
良好的普通腹腔镜恶性肿瘤手术技巧、娴熟的单孔腹腔镜操作技巧、扎实的解剖基础是完成此类手术的基本条件，同时更应强调的是严格而规范的妇科恶性肿瘤手术标准，“无瘤原则”要时刻摆在首位，更不能因手术难度大而降低切除标准。对于宫颈癌患者，还应该遵循指南的要求，首选开腹手术，对于有强烈微创手术意愿、早期病灶＜2 cm的低危患者，在充分告知的基础上，也应改善腔镜技术，如去除举宫杯、闭合式切除阴道、淋巴结切除后装袋、加强手术切口保护、手术后反复冲洗腹腔等举措。就手术技巧而言，中上腹的淋巴结切除难度较大，需要利用缝线进行悬吊牵拉腹膜暴露术野，子宫悬吊方式多样，多以捆扎式及缝扎式为主，在单孔术式中推荐子宫下段捆扎式，可提供较好的牵拉张力。
总而言之，个人观点，利用单孔腹腔镜行恶性肿瘤手术，手术难度大、风险较高、手术用时较长，对于患者而言，获益不大，故我科目前主要使用于年轻、早期癌症可行前哨淋巴结示踪的患者。
四、柳铁中心医院创新术式及开展单孔腹腔镜手术的独到心得
“微创+快速康复”模式是当前外科发展的趋势和方向，柳铁中心医院是广西优生优育协会电生理临床应用分会的会长单位，具备覆盖全部临床学科的电生理技术，结合本院优势的妇科LESS，“单孔腹腔镜+电生理技术加速康复” 模式有望优化外科手术后的快速康复，我院贺红英副院长申报的科研项目《经皮穴位电刺激联合加速康复外科优化模式在妇科单孔腹腔镜手术的临床研究》开展至今，已经收集了数百例临床资料。其初步数据显示，此模式能有效优化常规模式下的快速康复，值得推广。
单孔腹腔镜在巨大子宫切除中的应用，对于巨大的子宫切除，经脐单孔入路较之普通腹腔镜有其优势，由于巨大的宫体填满盆腔及下腹腔，镜下视野明显缩小，操作空间也大大减小，巨大的宫体向两侧膨隆，导致处理侧方卵巢固有韧带血管及子宫侧方的子宫血管时，会形成明显阻碍，普通腹腔镜尤为明显，对侧的手术器械会被子宫挡住无法对操作者提供帮助，术者在处理对侧的宫旁血管时也会遇到极大的阻碍，而反观单孔腹腔镜，通过举宫配合，经脐入路的腹腔镜镜头以及操作器械均可以越过宫体，利用30°镜的侧向视野更容易暴露及处理宫旁血管。
当然，经阴道单孔腹腔镜入路无疑也是个好的选择，因为逆向手术可以规避巨大宫体的阻碍，更易处理宫旁的血管。而对于特别巨大的子宫肌瘤，甚至可尝试通过脐部较大的单孔通道，切开子宫浆肌层，用“削苹果”手法进行子宫肌瘤的粉碎减容，当能够创造出宫旁空间之后，缝合子宫浆肌层切口，再按常规方式切除子宫，但术前要进行充分评估，肌瘤的良恶性、减容时的出血量都是需要重点关注的。
对于子宫的取出，要充分利用阴道这一天然通道，选择合适的标本袋（广口、大而柔软）将子宫套住后自阴道内拉出，手术刀分碎取出，对于阴道狭窄者建议选择装袋后经脐“削苹果”法取出。
五、推广单孔腹腔镜工作中所取得的成果及成绩
“单孔腹腔镜”相关科研课题：
经皮穴位电刺激联合加速康复外科优化模式在妇科单孔腹腔镜手术的临床研究；
普通器械行改良型经脐单孔腹腔镜手术在医联体基层医院推广应用的价值
“单孔腹腔镜”相关论文：
单孔腹腔镜腹膜代阴道成形术治疗MRKH综合征
改良单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除在基层医联体的推广应用
普通器械行经脐改良单孔腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术对卵巢功能影响的观察
经脐单孔腹腔镜在妇科的应用进展和通过医联体内推广的意义
经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件良性包块治疗可行性
经脐单孔腹腔镜巨大子宫切除术34临床分析（已投稿尚未见刊）
经脐无气腹单孔腹腔镜手术治疗卵巢巨大良性肿瘤在医联体基层的推广应用（已投稿尚未见刊）
经脐单孔腹腔镜巨大腹膜后囊腺瘤剥除术1例（已投稿尚未见刊）
“单孔腹腔镜”相关实用新型专利：
单孔无气腹腔镜悬吊杆
一种适用于腹腔镜手术的扶手架
直接推广：
通过紧密型医联体的渠道，将经脐及经阴道单孔腹腔镜直接推广至融安县人民医院、融水县人民医院等。
同时我院举办多场区域性学术会议，通过“单孔腹腔镜”技术专家讲座、视频比赛等方式，推动妇科LESS在桂中地区乃至全广西发展。
2020年5月23日，LESS推广及妇科微创手术并发症防治经验交流会；
2020年6月24日，女性生殖道畸形诊治学习班；
2020年8月8日，相约铁医“盆”友“腔”聚——盆腔解剖与相关疾病多学科诊治研讨班；
2020年10月24日，“荧”享未来——妇科肿瘤微创诊治热点问题学习班（柳州站）暨柳州市医学会妇产科分会妇科肿瘤学组成立大会；
2021年5月28日，广西医学会妇产科分会妇科肿瘤微创技术与常见疾病诊治新进展学习班（国家级）
我科参加省内外“单孔腹腔镜”手术技能比赛获奖情况：
2019年第三届“亚太杯”妇科肿瘤手术视频大赛 良性肿瘤组金奖（陈坤）
2021首届全国妇科单孔腹腔镜手术视频大赛 良性肿瘤组二等奖（杨冬雪）
2021首届全国妇科单孔腹腔镜手术视频大赛 恶性肿瘤组三等奖（陈坤）
2021年广西医学会妇科肿瘤学分会年会荧光腹腔镜妇科肿瘤手术视频大赛一等奖（陈坤）
六、单孔腹腔镜手术未来展望
随着手术机器人的逐步普及以及柔性机械臂的发展，“单孔手术机器人”将会在未来“工业化、智能化”的社会发展中推动手术理念及方式取得革命性的进展，术者操作上的掣肘和困难将会得到极大改善；手术入路方式将会逐步向“经阴道单孔腹腔镜手术（V-Notes）”方向发展，体表完全无疤痕将会实现。
另外，随着医联体建设的进一步推进，县级基层医院的技术水平会有全面提升，结合现有的普通腹腔镜基础，LESS将会在广大基层医院取得更大的发展。
贺红英 教授
贺红英，主任医师，妇科肿瘤学博士，广西医科大学硕士生导师，广西核酸分子诊断与应用重点实验室主任，柳州市医学分子诊断重点实验室主任，广西医科大学附属柳铁中心医院副院长兼妇产科学术带头人。中国优生优育协会妇科肿瘤防治专委会常委、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员、中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）委员、中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会委员、中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤学组委员、中国医师协会微无创医学专委会妇科精准诊疗学组委员、中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会妇科手术加速康复学组委员、中国研究型医院学会妇科肿瘤委员会委员、中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会委员、中国妇幼保健院协会妇科智能（AI）医学专业委员会青年委员、广西医师协会妇科肿瘤分会副主委、广西抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员、广西医师协会妇产科分会青年委员副主任委员、广西医学会妇科肿瘤分会常委、广西优生优育协会电生理临床应用分会会长、广西优生优育协会女性肿瘤生殖分会常务理事、广西抗癌协会第七届理事会理事、美国匹兹堡大学医学中心Magee-Womens Hospital访问学者、美国休斯顿贝勒医学院妇产科系妇科微创中心访问学者。曾获第二批广西医学高层次中青年学科骨干、柳州市第十三批拔尖人才、柳州“先进工作者”等荣誉称号，2019年柳州市优秀人才智力帮扶基层专家。主持并参与多项省级、市级科研课题，曾获广西卫生适宜技术推广奖二等奖，三等奖及柳州市科学技术进步一等奖，目前在研课题6项，发表SCI收录期刊4篇，省级以上核心刊物近50余篇，其中有多篇论文荣获国家级及市级自然科学优秀论文一、二等奖。多项妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术作品获国家级/省级妇科微创手术视频大赛二、三等奖。
陈坤 副主任医师
陈坤，广西柳州市柳铁中心医院妇科副主任，副主任医师。 毕业于华中科技大学同济医学院；从事妇科临床工作十余年；曾在中山大学附属第一医院、广西区人民医院妇科内镜中心培训学习；在国家级期刊发表论文多篇，主持省级科研项目2项。广西医师协会妇科肿瘤学分会常委；广西医师协会微无创分会副主委；广西医学会妇科肿瘤学分会委员；广西医师协会妇产科分会委员；广西医师协会生殖医学专业委员会委员；广西抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员；广西微创学会妇科分会常务理事；广西优生优育协会妇科腔镜与盆底疾病防治分会理事；广西优生优育协会女性肿瘤生殖分会理事；广西优生优育协会盆底康复与微创整复分会理事等。擅长妇科微创手术，尤其是妇科“单孔腹腔镜”手术，现开展单孔腹腔镜下各类妇科疾病的治疗；开展各类型腹腔镜下盆底修复重建手术；常规开展腹腔镜下恶性肿瘤根治术，子宫内膜癌、卵巢癌的全面分期手术等。
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