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【编者按】子宫腺肌病是生育年龄妇女的常见病，其引起的月经过多、严重痛经和不孕对患者的身心健康造成严重影响。子宫腺肌病的诊治成为妇产科学界愈来愈关注的热点话题。值此岁末年初之际，妇产科在线特邀北京大学第一医院周应芳教授就2021年子宫腺肌病诊疗的学术进展进行回顾和总结。
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一、子宫腺肌病发病机制的有关进展
子宫腺肌病的病理生理机制不明，临床表现多样化，目前并无单一学说可以解释此复杂病症。目前公认的最主要发病机制为子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说，此外还有苗勒管遗迹化生及成体干细胞分化学说、炎症刺激学说，其他可能的机制还有上皮‑间质转化学说、血管生成学说、遗传学说、免疫学说等。
根据子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说，剖宫产、诊断性刮宫、人工流产或分娩等经宫腔的操作或手术可能会促使子宫内膜侵入子宫肌层，产生内生型子宫腺肌病。外生型子宫腺肌病通过“苗勒管残留组织化生”和“经血逆流成体干细胞异位分化”的机制形成病灶雏形，又在组织损伤修复过程中，伴随包括性激素、炎症、细胞增殖、纤维化、神经血管生成等多种病理生理因素的混杂作用逐渐进展。外生型子宫腺肌病可能对生育的影响较大，也经常合并内在型子宫内膜异位症甚至合并子宫肌瘤，需要引起重视。
二、子宫腺肌病诊断要点
从技术层面来讲，超声是子宫腺肌病首选的影像学检查方式，尤其是经阴道超声和经直肠彩超，诊断子宫腺肌病的准确率较高。MRI 诊断子宫腺肌病的准确率更高，是目前最佳的无创诊断方法，已经越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及药物治疗后的连续监测。当然，患者的病史、临床症状、体征如痛经、月经过多、宫腔操作史、子宫增大等，以及CA125升高等表现也是诊断子宫腺肌病的重要依据。但最重要的一点是需要有诊断/怀疑子宫腺肌病的意识，保持警惕，才有可能发现可疑之处并经组织病理学确诊疾病。
三、子宫腺肌病药物治疗进展
缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病患者的主要治疗目标。有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术。过去对于年龄较大、完成生育的女性就会选择切除子宫，但随着人们观念的改变和生育政策的改变，子宫腺肌病患者越来越倾向于药物治疗，目前已有一些药物能够很好地控制患者的症状。
如左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）对子宫腺肌病患者的痛经、慢性盆腔痛和月经过多均有效，已经得到多个指南的推荐以及患者的认可，可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。地诺孕素也可以用于缓解疼痛，减少月经量。对于一些有生育要求的子宫不太大的甚至合并不孕的患者，还可以用地屈孕酮来治疗。
四、子宫腺肌病微创治疗进展
对于不孕的尤其是反复IVF失败的子宫腺肌病患者，可以采取保留子宫的病灶切除术，可以使用腹腔镜甚至宫腔镜。子宫腺肌病患者的介入治疗包括子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗，以及射频或微波消融等其他治疗方法，近年来取得了一些进展。在临床应用中，应充分认识这些方法仅能缩小病灶、改善症状，而不能切除病灶、无法获取病变组织进行病理检查，还可能面临远期复发的问题，故应严格掌握治疗的适应证。
五、子宫腺肌病合并不孕治疗经验
子宫腺肌病是否一定会导致不孕，目前仍然存在争议。子宫腺肌病合并不孕者，应首先详细询问病史，包括不孕年限、临床症状、诊疗经过，是否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史，是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水等。但当不孕患者仅存在子宫腺肌病而未发现其他异常时，将针对子宫腺肌病进行治疗。
子宫腺肌病合并不孕往往见于外生型子宫腺肌病，治疗前需行子宫腺肌病评估和全面的生育力评估。若患者年龄＜35岁，生育力良好，具备自然试孕条件，子宫腺肌病病情较轻，可在GnRH-a治疗3~6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年，如未孕，可考虑再推荐IVF-ET。目前观点认为，推荐子宫腺肌病合并不孕的患者先取卵，将优质胚胎冷冻，再进行预处理移植。若反复胚胎种植失败，建议保守手术治疗。
六、子宫腺肌病诊疗的未来发展展望
子宫腺肌病相关药物和治疗方法近年来取得一些进展，但其应用尚不够成熟，尽管中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会2020年制定的《子宫腺肌病诊治中国专家共识》对有关内容给予了建议，但临床应用仍不能很好地把握。近来，子宫腺肌病分型对临床的指导意义愈发得到重视，根据分型选择治疗方式成为国内外共同的趋势。
例如对于内生型子宫腺肌病，如果表现为月经量多、子宫不太大，可以使用LNG-IUS；如果表现为子宫较大、贫血明显者，建议注射三针GnRH-a缩小子宫，纠正贫血，之后再使用LNG-IUS。对于外生型子宫腺肌病，如果患者症状以疼痛为主，地诺孕素可能是更佳的选择。对于存在孕激素禁忌证的患者，GnRH-a将是最佳选择。总之，对子宫腺肌病患者的治疗应当做到规范化、个性化，结合自身经验和患者需求进行综合治疗。
七、子宫腺肌病的预防
此前，本团队在《中华妇产科杂志》发表了一篇文章《要重视子宫内膜异位症的一级和二级预防》。文章指出，经血逆流是内异症最主要的诱因。内异症可青春期发病，且为慢性进展性疾病，早诊断早治疗效果好。要重视内异症的一级和二级预防，争取避免或推迟内异症的手术时间，在合适时机做彻底手术，术后或生育后仍需要进行长期管理。
子宫腺肌病同样需要预防。首先，从病因入手，子宫腺肌病大部分和妊娠、分娩和宫腔手术有关，因此，应尽量避免意外妊娠，避免人工流产，减少宫腔操作。没有生育要求的女性应当做好避孕，尤其是有痛经症状等高危因素的女性，可以使用复方口服避孕药，避孕的同时预防子宫内膜异位症。同时，还要改变观念。对于一些症状轻微的子宫腺肌病患者，以往常常采取观察期待疗法，现在认为应当积极干预，防止病灶发展、增加治疗难度，做到早诊早治早健康。
周应芳 教授
周应芳教授，北京大学第一医院妇产科主任医师，博士研究生导师，北京大学第一医院国家药品临床研究基地管理委员会委员和伦理委员会委员，北京大学第一医院妇产科国家药品临床研究基地负责人。中国医药教育协会妇科专业委员会主任委员、中国医药卫生文化协会女性健康文化分会名誉会长、中华医学会妇产科学分会委员及妇科内镜学组副组长、中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常委、中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专业委员会副主委和子宫内膜异位症专委会副主委、北京医学会妇科内镜学分会及京津冀妇科内镜协同发展促进会副主任委员、北京医学会妇产科学分会副主委，北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员、北京医学会医学细胞生物学分会委员、卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家、北京医学会及西城区医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。中华妇产科杂志、实用妇产科杂志、中国妇产科临床杂志、现代妇产科进展、中国妇幼保健、国际妇产科学杂志、中国微创外科杂志、中华临床医学杂志（电子版）、中华腔镜外科杂志（电子版）编委，国际妇产科学杂志、妇产与遗传杂志常务编委。
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