美国妇科肿瘤学会（SGO）2022年会于3月18日至21日以线下结合线上会议的形式召开。作为全球妇科肿瘤领域的盛会，SGO年会汇聚了妇科肿瘤学领域的顶尖专家和学者，展示妇科肿瘤领域最新的研究进展及最佳的临床实践。

 

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宫颈癌和外阴癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤，复旦大学附属妇产科医院隋龙教授团队全程关注SGO 2022年会上宫颈癌和外阴癌等方面的最新进展，精心筛选出会议上的重要发言和临床研究进展，形成系列报道，与广大读者分享。

 

撰稿：沈方博士

审核：隋龙教授

单位：复旦大学附属妇产科医院

 

辩论主题：是时候放弃宫颈癌治疗计划中的Sedlis标准吗？

 

正方：美国Johns Hopkins医学院Kimberly Levinson副教授

 

反方：美国加州大学圣地亚哥分校Jyoti Mayadev教授

 

Kimberly Levinson副教授：正方论点（放弃Sedlis标准）

 

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Kimberly Levinson副教授首先介绍了宫颈癌患者辅助治疗如何决策、Sedlis标准依据的是什么、病理组织类型是否重要、Sedlis标准忽略了哪些患者，以及指导宫颈癌患者辅助治疗的适当风险阈值。

 

1、Sedlis标准依据的是什么？

Sedlis标准依据的是GOG49临床试验，该研究结果发表于Gynecologic Oncology（Prospective Surgical-Pathological Study of Dissease-Free Interval in Patients with Stage IB Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study）。浅1/3、中1/3、深1/3宫颈间质浸润患者的3年无病生存率分别为94.1%、84.5%、73.6%。分析732例宫颈鳞癌患者的数据发现，肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、浸润深度是宫颈鳞癌患者预后的独立危险因素。基于GOG49研究结果，明确了中风险因素（表1），预测3年复发风险的阈值为≥30%。

 

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277例患者随机分入观察组或辅助盆腔放疗组，两组的复发风险分别为28%和15%。

 

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2、病理组织类型是否重要？
一项3期临床试验发现，IB期宫颈鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为28%和20%，IB期宫颈腺癌和腺鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为44%和9%。
 
根据病理组织类型列线图，分析评估了早期宫颈鳞癌和腺癌患者复发的风险因素，发现在715例鳞癌和105例腺癌患者中，20%的鳞癌、17%的腺癌患者复发。对于宫颈鳞癌患者，LVSI、肿瘤大小、浸润深度与复发相关；对于宫颈腺癌患者，只有肿瘤大小≥4 cm与复发相关。对于这两种组织学类型，TS和LVSI之间存在交互作用。对于宫颈鳞癌患者，浸润深度与复发最相关（16%的风险）；对于宫颈腺癌患者，肿瘤大小≥4 cm使LVSI阴性的风险为15%，而LVSI阳性的风险为25%。
 
基于这些结果，可以得出以下结论：目前的治疗标准是基于宫颈鳞癌患者的数据得出的。然而，宫颈鳞癌和腺癌的复发风险因素不同，组织学特异性列线图准确且线性地代表了腺癌和鳞癌的复发风险。
 
3、Sedlis标准忽略了哪些患者？
列线图分析了深1/3肌层浸润、肿瘤＜2 cm的宫颈鳞癌患者，复发风险32%；深1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的鳞癌患者，复发风险38%；浅1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的宫颈腺癌患者，复发风险40%；浅1/3肌层浸润、肿瘤≥4 cm的腺癌患者，复发风险34%；深1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的腺癌患者，复发风险26%；中1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的腺癌患者，复发风险20%。
 
4、指导宫颈癌患者辅助治疗的适当风险阈值是多少？
其他肿瘤患者的放疗原则：子宫内膜癌GOG33研究，结合肿瘤分级和肌层浸润深度，仅15%的患者未治疗；GOG99研究，风险从26%降低至6%。
 
超越Sedlis标准
Sedlis标准的依据是什么？宫颈鳞癌患者的复发风险阈值＞30%。
病理组织类型是否重要？肿瘤组织类型不同，复发风险不同。
Sedlis标准忽略了哪些患者？上述几组患者在Sedlis标准中被忽视。
指导宫颈癌患者辅助治疗的适当风险阈值是什么？30%复发风险的阈值太高。
 
5、是时候放弃Sedlis标准了吗？
Sedlis标准非常实用，但是导致太多患者治疗不足。在肿瘤患者精准治疗的时代，需要更新的方法来指导宫颈癌患者辅助治疗的决策。

 

Jyoti Mayadev教授：反方论点（保留Sedlis标准）

 

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1、宫颈癌患者需要术后辅助放疗的指征

 

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2、通过辅助治疗降低复发风险

低风险：观察，IA1、IA2、IB1、IIA1，切缘阴性，宫旁阴性，淋巴结阴性，未满足Sedlis标准。

 

中风险：盆腔放疗，IA2、IB1、IB2、IIA1，切缘阴性，宫旁阴性，淋巴结阴性，满足Sedlis标准。

 

高风险：盆腔放疗+顺铂同步化疗，IA2、IB1、IB2、IIA1，满足Peters标准，切缘阳性，宫旁累及，淋巴结转移。

 

3、Sedlis GOG 92研究（Gynecol Oncol 1999）

该研究了评估盆腔放疗的获益和风险，旨在减少根治性子宫切除术后和盆腔淋巴结清扫术后IB期宫颈癌患者的复发。277例患者符合以下两个风险因素，即1/3以上的间质浸润、LVSI、肿瘤直径大。其中137例患者随机接受盆腔放疗，140例不接受进一步治疗，两组的2年无进展生存率分别为88%和79%。

 

研究者得出结论，根治手术后辅助盆腔放疗降低了IB期宫颈癌患者的复发率，3/4级不良事件发生率为6%，未进一步治疗组为2.1%。随访8.4年发现，67例患者死亡，包括放疗患者27例和观察患者40例。放疗对总生存率的改善未达统计学意义（HR=0.70，90%CI：0.45~1.05，P=0.074）；与其他患者相比，宫颈腺癌或腺鳞癌患者盆腔放疗后的复发率更低（HR=0.23，90%CI：0.07~0.74，P=0.019）。

 

对术后腔内近距离放疗，NCCN指南建议：子宫切除术后偶然发现宫颈癌，并有肿瘤直径大、LVSI、阴道切缘阳性或近切缘。ABS 2012指南建议：手术范围＜根治性手术，近切缘或切缘、宫旁阳性、广泛LVSI。

 

4、是否可以放弃Sedlis标准？

正在进行的风险调查研究，根据免疫参数、基因数据更好地选择患者，重新分析危险因素以及如何给予最佳辅助治疗，确定还有哪些正在进行的工作可以增强或优于放疗，是否能在降低放疗毒性的情况下获得更好的治疗量。

 

正在进行的NRG肿瘤GOG263临床试验中，之前接受过手术的I期或II期宫颈癌患者进行放疗加或不加化疗，将具有中风险因素（Sedlis标准）的IA-IIA期宫颈癌患者随机分入适形调强放疗（IMRT）组、术后IMRT+顺铂同步放疗组，主要目标是评价与放疗相比，放化疗是否能提高中风险患者的无进展生存率，次要目标是评价是否有生存获益及毒性如何。如果得出阳性结果，分析风险与益处、术后放化疗是否改善生活质量并有良好的安全性特征。

 

专家简介

 

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隋龙教授

 

医学博士，主任医师、博士生导师，复旦大学附属妇产科医院宫颈与阴道早期病变诊治中心主任。国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）理事，国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）委员，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会（CCNC）副主任委员，中国妇幼保健协会妇科病理专业委员会副主任委员等。

近年来专注于女性生殖道HPV感染相关疾病的基础与临床研究，对宫颈、阴道、外阴和肛门上皮内瘤变的临床诊疗开展了一系列临床研究并体现在国内外专业指南或专家共识的制定中。对外阴白色病变与顽固性瘙痒的发病机制、女性下生殖道感染的病原分析与耐药机制研究也有独到的见解。

主持国家自然科学基金、卫生部、国家科技支撑计划以及上海市科委、上海市卫生局等科研项目12项，在国内外权威和核心期刊发表论文100多篇。主编《实用阴道镜技术》、《子宫颈癌筛查及临床处理：细胞学、组织学、阴道镜学》等。曾获得省部级科技进步奖、医疗成果奖、中国妇幼健康技术成果奖多项，研制新药一种，实用专利多项。

 

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沈方博士

 

医学博士，复旦大学优秀毕业生，复旦大学优秀住院医生，复旦大学附属妇产科医院宫颈与阴道早期疾病中心主治医师，研究方向为宫颈癌及宫颈上皮内瘤变、阴道癌和阴道上皮内瘤变，研究成果多次在欧洲妇科腔镜学会年会、中华医学会妇产科年会做口头报告。