镰状细胞病(SCD)是一种遗传性单基因常染色体疾病,由镰状基因触发,可改变血红蛋白分子的结构。SCD包括镰状细胞贫血(HbSS)、血红蛋白S的杂合状态(HbSs)、与血红蛋白C的结合(HbSC)、与β地中海贫血的结合(HbSB地中海贫血),以及与血红蛋白D、E或O-Arab结合的有症状患者。血红蛋白S与正常血红蛋白(A)结合,镰状特征(AS)无症状患者。
作者:徐静
单位:江苏省镇江市妇幼保健院产科
镰状细胞病(SCD)在撒哈拉以南非洲和中东地区最为普遍,在加勒比、印度和地中海部分地区以及南美洲和中美洲也很常见,大约8%的黑人携带镰状细胞基因。随着近年来非洲等地来华人数增加,尽管患者较少,但镰状细胞病也可见于我国。SCD是全球最常见的单基因遗传疾病,该疾病一般不影响生育能力,SCD孕妇及时诊断和有效管理可改善妊娠结局。这篇综述将从孕前、孕期、产时和产后介绍SCD孕妇的临床症状和管理。
一、孕前咨询和避孕
SCD患者的孕前咨询包括以下方面。
(1)评估男女患者的疾病状况。
(2)提前告知妊娠期的母胎风险,SCD危象和尿路感染的频率增加,有子痫前期、肺栓塞和贫血风险,早产、胎儿生长受限和死胎增加;孕期及产时加强胎儿监测,可能需要提前引产或剖宫产。
(3)疾病管理的优化、有关疫苗接种、药物治疗和避免危象的建议。羟基脲是一种化疗剂,可增加胎儿血红蛋白的生成,以减轻HbS的影响,还可降低SCD危象、入院和输血的频率。由于药物有致畸性的担忧,有生育计划的患者应先停药3个月。ACE抑制剂和铁螯合剂也应在孕前停止使用;如果铁超载需要螯合剂,应推迟妊娠计划;产后才可接种活疫苗。对于有终末器官损伤证据的女性,孕前需要进行多器官评估,包括肾功能、视网膜疾病、心功能和铁状态的评估。
二、临床特征
SCD的临床并发症包括血管闭塞/骨质危象、急性胸部综合征、中风、肾功能不全、肝坏死、骨坏死、腿部溃疡、静脉血栓栓塞和肺动脉高压。虽然严重程度各不相同,但不同镰状基因型之间的并发症相似。
SCD孕妇需要多学科专家的评估和管理。2015年一项系统回顾和荟萃分析报告,患有HbSS的孕产妇死亡率几乎是没有血红蛋白病女性的6倍(RR=5.98,95%CI 1.94~18.44)。与HbSS相比,HbSC有更好的产科结局,包括较少的流产和子痫前期、出生体重更大和活产率更高。
与SCD孕妇妊娠并发症相关的风险因素包括多胎妊娠、频繁的血管闭塞危象史、年龄>25岁、红细胞同种异体免疫、既往血栓栓塞史、肺动脉高压、低基线氧饱和度。
由于异常的红细胞溶血,贫血非常常见,尤其在妊娠期间。严重的妊娠期贫血多由于妊娠期生理性血液稀释和血管闭塞危象中的红细胞丢失,或短暂的红细胞再生障碍造成。溶血性贫血常导致叶酸缺乏,因此建议产前补充叶酸,妊娠期间剂量5 mg。与HbSC患者相比,HbSS患者的血红蛋白水平往往更低。有症状性贫血患者的主要治疗选择是输血,以提高携氧能力并减少镰状细胞的比例。然而,反复输血会导致18%~36%的同种免疫和铁超载风险。除非证实铁蛋白较低,否则不建议常规补充铁剂。
SCD的孕妇也容易发生尿路感染(UTI)。复发性UTI发生在6%的孕妇患者中。
SCD患者伴肺动脉高压的死亡率很高,孕妇的死亡率高达30%~50%。病因是慢性溶血导致内皮损伤和局部区域的肺梗死。此类妇女需要有效的避孕建议,一旦妊娠应考虑终止妊娠。所有SCD的女性应该通过超声心动图筛查肺动脉高压,至少在孕期筛查一次。
血管闭塞性危象在妊娠期更为常见,妊娠期恶心、呕吐引起的脱水、分娩压力、未控制的子痫前期、感染和出血会促发这种危象。它通常发生在妊娠中期和产后。SCD孕妇增加静脉血栓栓塞(VTE)的风险,发生率高达5.5%,而普通孕妇的发生率为0.1%~0.2%,一旦住院,需接受预防血栓治疗。
高血压和子痫前期的发病率增加。阿司匹林(150 mg/d)应考虑孕12~36周使用。
胎儿并发症
据报道,SCD的孕妇流产率高达36%。宫内生长受限(IUGR)、早产和围产儿死亡也很常见,最可能是因为子宫胎盘循环内的血管闭塞所致。输血的孕妇中红细胞同种异体免疫更常见,有新生儿溶血病的风险。
三、产时和分娩
SCD的孕妇在医院分娩可以减少并发症的风险,母婴结局更好。分娩期间,建议持续性胎心监护,此类孕妇的剖宫产发生率增加,但不建议常规剖宫产。
分娩时间没有具体建议。计划分娩应在孕38~40周,足月晚期的围产儿死亡率增加,且发生胎盘早剥、先兆子痫、心肌病和镰刀危象的风险增加。产科麻醉师应提前检查孕妇,评估分娩时静脉通路和镇痛情况。
SCD孕妇分娩前应接受产科团队的检查,制定分娩计划;提前通知值班麻醉师和血液科医生。尽早制定输血准备、血液和静脉通路计划;提前做好备血、全血常规、肝肾功能、网织红细胞计数和LDH检查;产前中心静脉置管,监测进量和出量,考虑严格的液体平衡,避免脱水至关重要;避免常规导尿,仅考虑产科原因导尿;应定期监测生命体征,包括氧饱和度,低于94%的氧饱和度需要补充氧气;需要监测动脉血气,并与麻醉和血液学团队讨论任何进一步的管理建议。
临产和分娩期间,充分的镇痛是很重要的。除哌替啶外,所有形式的镇痛都可用于SCD患者。剖宫产术首选局部麻醉,全身麻醉风险增加。手术室和康复期间,应注意液体平衡、疼痛缓解和患者体温,可降低SCD危象的风险。分娩时应评估产程的进展情况,必要时应加快分娩进展。
四、恢复和产后期
一旦分娩,需观察产后出血、低血容量、感染(伤口、UTI、子宫内膜炎)、静脉血栓栓塞和SCD危象情况。多达25%的女性在产后出现SCD危象。这意味着应定期评估疼痛,并在产后至少每4小时观察一次。分娩时出现不适或出现危象的产妇,应在产科高危病房至少监测24小时,并请血液科会诊。
应提供母乳喂养方的建议和支持;定期给予足够的镇痛药;鼓励SCD产妇尽可能多吃喝和休息;考虑到VTE的风险,阴道分娩后7天和剖宫产后6周内,早期活动、穿弹力袜和使用LMWH进行血栓预防。出院前,产妇应接受产科和血液科医生的检查,并在7天内制定明确的社区随访计划。母乳喂养期间应避免使用羟基脲,因为可以进入母乳。
新生儿通过检查,确认其遗传学特征,即是否患有SCD或是否为携带者。根据结果,由新生儿医生和血液科医生对新生儿进行评估,并在社区为母婴提供支持。
产后避孕
SCD女性避孕的选择是仅使用孕激素制剂和屏障法避孕。Depo-provera注射液和孕激素节育环可减少月经期间疼痛;雌激素和孕酮联合制剂使患者VTE的风险增加。含铜节育器的问题包括盆腔感染和月经过多,以及贫血恶化的风险,不建议使用。可在剖宫产或阴道分娩后立即置入孕激素节育环。如果已经完成了生育计划,需产前进行讨论和确认,了解绝育的失败率,剖宫产术中行绝育术。
参考文献
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徐静 主任医师
徐静,江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师;从事妇产科工作多年,其中产科专科临床工作十余年,近5年来一直在产房工作,对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解,擅长各种产科手术,熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等;在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇,在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
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