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“产程进展停滞”或“难产”是孕妇临产后剖宫产的主要指征之一，初产妇的产程进展不良通常比经产妇更为常见，有一些避免产程延长的处理方法。本文主要讨论足月妊娠、头位、初产妇产程进展不良的管理，文中也将介绍爱尔兰都柏林首创的“积极的分娩管理方法”。
作者：徐静 主任医师
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
一、产程进展不良的原因
产程进展不良常导致母胎的发病率增加，直接或间接增加剖宫产率。临产后产程时间延长使产妇的手术干预、感染、出血和子宫破裂的发生率增加。产程进展不良还与孕妇住院时间延长及对分娩体验的满意度降低有关。
初产妇产程进展不良远比经产妇常见，危险因素还包括产妇体重指数高、巨大儿和高龄，硬膜外镇痛对产程进展缓慢的影响各不相同。研究表明，不孕症治疗、高血压疾病和引产也是产妇产程进展不良的潜在危险因素。
初产妇产程进展缓慢的最常见原因是子宫收缩乏力，子宫收缩乏力的机制目前知之甚少，可能与子宫肌层代谢障碍有关；其他不常见原因包括胎方位异常（最常见持续性枕后位）和头盆不称。一般来说，判断初产妇产程进展的标准和经产妇不同，自发临产或诱导临产也不一致。管理产程进展的重点应放在如何识别和处理产程进展不良上。
二、产程进展不良的识别
了解子宫收缩的生理过程，正确且一致性地诊断临产、绘制产程图都有助于及时、准确地识别不良的产程进展。识别产程进展不良时，必须区分初产妇或经产妇、自发临产或诱导临产。
1、初产妇产程进展不良的情况较普遍
20世纪50年代，弗里德曼构建了产程图，描述了宫颈变化的预期速率。Philpott在产程图上引入了警戒线，一旦到达活跃期，宫颈扩张速度为1 cm/h。警戒线将活跃期的产妇分为两组，宫颈扩张≥1 cm/h和进展缓慢组，进展缓慢组产程曲线位于警戒线右侧，可能需要干预产程。
活跃期的定义一直有争议。弗里德曼对潜伏期和活跃期之间过渡的定义是宫颈扩张显著增加的时间点。佩斯纳在20世纪80年代提出，初产妇仅在宫颈扩张4 cm后才进入活跃期。2010年，Zhang等使用当代分娩数据重新检视后发现，宫口扩张4~6 cm的进展比之前描述的要慢得多。关于活跃期起点的争论一直在继续，从3~6 cm不等。没有一个公认的活跃期起点，诊断产程进展不良变得更具挑战性。
2、经产妇产程进展不良远低于初产妇
一般认为，初产妇产程进展缓慢的主要原因是功能性的，多为“子宫收缩力异常”；经产妇产程进展缓慢的最常见原因多是梗阻性难产。因此，当确定经产妇产程进展不良考虑使用催产素时，必须进行全面的产科检查，排除头盆不称，单纯宫缩不佳的可能性较小，且子宫破裂的发生率高于初产妇。应严格限制经产妇的催产素滴注持续时间。
3、自发临产和诱导临产的产程进展不同
与自然临产组相比，诱导临产组在每个时间点的宫颈扩张程度均较慢。
三、改善产程进展的措施
妊娠期可鼓励孕妇参加分娩准备课程，减轻对分娩的恐惧和焦虑，控制孕妇妊娠期吸烟、体重增加、饮食管理、活动也会有所帮助。
1、分娩支持
一对一的助产士管理可及时发现导致产程进展缓慢的原因。这些问题包括产程中孕妇不活动、脱水和不适当使用药物。已证明脱水可影响子宫收缩。孕妇焦虑常导致肾上腺素水平升高，子宫收缩强度降低。应激压力可抑制内源性催产素的释放，导致产程进展不良。一对一的护理包括安慰和赞扬等情绪支持、传递有关产程进展的信息、给予舒适化措施（触摸、按摩、温水浴等）。这些支持措施可降低产程进展缓慢的风险，并有助于减轻产妇的焦虑。
2、分娩体位及活动
临产后早期的活动使胎头最大限度地进入母体骨盆，重力则帮助胎头在母体骨盆下降。随着胎儿头部直接良好地与宫颈贴和，宫缩加剧、规则，频率增加。子宫收缩频率或“力量”的增加有助于降低产程进展缓慢的风险。分娩过程中不活动可降低胎头在母体骨盆中俯曲、衔接、旋转和下降的能力，可能会导致中骨盆胎头下降停滞。研究表明，当产妇侧卧位而不是仰卧位时，宫缩更强烈，但频率较低，站立时宫缩最强烈。从逻辑上讲，直立姿势与较短的第一和第二产程时间有关。
3、分娩球
妊娠子宫的重力作用使脊柱自然前凸，卷曲背部向后的姿势可抵消前凸，产生C曲线，使子宫与骨盆更好地对齐，使胎头容易进入骨盆入口平面。坐在分娩球上身体前倾有助于C曲线形成，增加骨盆的前后径。已证明分娩球可以缩短第一产程。孕妇坐在分娩球上移动臀部做圆周运动，使胎头下降，并很好地贴合于宫颈。
一旦使用硬膜外麻醉，孕妇可能被限制在床上，使用花生球可能有助于预防产程进展缓慢。通过使用花生球，可以在侧卧姿势下形成C曲线。
四、产程进展不良的管理方法
1、人工破膜术
循证医学研究回顾性分析了自然临产时人工破膜的情况，得出的结论是早期人工破膜术可小幅度降低剖宫产率，缩短分娩时间。如果临产后诊断产程进展不良时胎膜完好，通常会进行人工破膜术作为初始干预。
2、使用催产素
目前对最佳的催产素使用方案没有共识。自然临产过程中催产素的生理释放呈脉冲模式，随脉冲的频率而增加释放量。与这种模式相似，静脉滴注催产素也采取脉冲给药。研究表明，随着继续滴注催产素，子宫肌层受体结合位点和信使RNA（mRNA）减少，子宫可能对催产素脱敏，进一步抑制有效的子宫收缩。
其他建议包括催产素引产建立正规宫缩后或催产素加强宫缩一旦有进展时关闭或降低催产素浓度。研究表明，与持续使用催产素相比，这种方法可降低胎心异常的发生率和降低剖宫产率。
安全使用催产素需要一对一的助产士管理、标准化的给药方案、持续胎儿监护和宫缩记录。如果使用催产素期间出现可疑的胎心监护，建议减少或停用催产素，并考虑胎儿头皮血液取样。
五、积极的分娩管理
爱尔兰都柏林国立产科医院O’Driscoll教授提出了积极的分娩管理理念，通过为孕妇提供身体和精神上的支持，预防产程过长。通过保证产妇在临产诊断后12小时内分娩，减轻产妇的压力。积极的分娩管理从鼓励参加产前准备课程开始，包括一对一的助产士支持、产科医生对分娩过程的积极关注和处理。
鉴于对分娩的开始和结束时间缺乏明确定义，积极的分娩管理（AML）在临产后的诊断和管理中不使用“潜伏期”概念。宫缩时子宫颈管的消失是临产的确认，开始绘制产程图，每隔2小时进行一次阴道检查并绘制产程图。一旦确定临产，行人工破膜术，检查羊水的颜色和数量，确定分娩是否需要持续胎儿监护。
初产妇宫口进展＜1 cm/h时诊断为产程进展不良，建议使用催产素。一旦开始催产素治疗，阴道再评估的频率将低于每2小时一次。积极的分娩管理主张每15分钟以5 mU/min的增量滴定催产素，最多30 mU/min，确保在15分钟内不超过7次宫缩。
都柏林医院每周召开产科病房会议，讨论积极分娩管理病例的产程图和分娩结果，不断优化产程管理，保证产程和分娩质量。
六、羊水乳酸值的临床价值
最近关于羊水中乳酸值（AFL）的研究也在临床上发挥了作用，优化对产程不良进展的治疗。AFL反映子宫的代谢状态，提示子宫肌层疲劳已导致无氧代谢，并积累乳酸作为副产品。疲劳的子宫肌层由于乳酸积累而酸化，即使使用催产素也不能促进有效收缩。
低水平的AFL提示子宫肌层代谢并未失调，有助于决定继续使用催产素。AFL水平升高提示子宫肌层代谢效率低下和子宫疲劳，使用催产素可能无益，预示剖宫产风险增加。未来有必要对常规AFL测量值进行进一步研究，将其作为诊断产程进展不良、开始使用催产素前的床边测试。
七、结论
产程进展不良是现代产科中最常见的并发症。需要进一步了解产程进展不良时的子宫肌层变化，了解为什么某些产妇对催产素没有反应，确定催产素的给药方案及给药总剂量。研究的焦点可能还包括如何处理产程进展不良。
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徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
