SGO 2022丨吴玉梅教授团队SGO系列报道（三）：宫颈癌筛查与预后专题

美国妇科肿瘤学会（SGO）2022年会于3月18日至21日以线下结合线上会议的形式召开。作为全球妇科肿瘤领域的盛会，SGO年会汇聚了妇科肿瘤学领域的顶尖专家和学者，展示妇科肿瘤领域最新的研究进展及最佳的临床实践。

宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤，首都医科大学附属北京妇产医院吴玉梅教授团队全程关注SGO 2022年会上HPV感染和宫颈癌等方面的最新进展，精心筛选出会议上的重要发言和临床研究进展，形成系列报道，与广大读者分享。

撰稿：常虹博士、吉晨博士、王娇博士、王明博士、邢艳博士、张晶晶博士

审核：何玥教授、吴玉梅教授

单位：首都医科大学附属北京妇产医院

目前宫颈癌筛查指南建议，65岁女性在10年内连续3次细胞学检查正常或连续2次联合检查（宫颈细胞学+HPV）正常，允许停止宫颈癌筛查。

本项研究对2006年1月至2018年12月在美国北加州Kaiser Permanente医院诊断宫颈癌的所有65岁及以上女性进行回顾性分析。充分的筛查定义为在55岁或以上，但在癌症诊断停止筛查前的10年内。采用按早期（IA1-IB1期）和中晚期（IB2期或更高）分层的Kaplan-Meier生存曲线来估计从癌症诊断到死亡、失访或随访结束的总生存期。

结果显示，从2006年到2018年，该医院有220例65岁及以上的女性诊断患有宫颈癌。诊断时的中位年龄为74岁（65~98岁）。66例55岁或以上患者（30.0%）符合宫颈癌停止筛查标准，另外36例患者（16.4%）在55岁癌症诊断之前至少有一次宫颈癌筛查正常（细胞学或HPV）。在符合充分筛查标准的患者中，从最后一次宫颈癌筛查正常到癌症诊断的中位时间间隔7.6年。早期宫颈癌患者的中位总生存期为66.4个月，晚期宫颈癌患者的中位总生存期为23.2个月。在研究期间死亡的患者中，64%的死亡与癌症相关，2%与治疗相关，34%与非癌症或治疗相关。

本研究提示，在65岁以上诊断宫颈癌的女性中，1/3是在符合退出宫颈癌筛查标准后发现的。符合宫颈癌筛查停止年龄的女性，从最后一次筛查到诊断宫颈癌的中位时间间隔7.6年。未来可以改善目前宫颈癌筛查的缺陷，对65岁以上女性重新制定宫颈癌筛查标准。

延长宫颈癌筛查建议是否影响依从性，目前数据尚少。本项目分析了2012年ACS/USPSTF指南建议延长筛查间隔时间后重复宫颈癌筛查的模式，评估了30~64岁接受宫颈细胞学或联合检测筛查的女性重新筛查失败率。收集IBM数据库中年龄30~64岁、拥有连续商业保险、2013-2019年接受宫颈癌筛查的女性。

研究发现，在5,368,713例患者中，2,873,070例（53.5%）进行了指数联合检测，2,422,480例（45.1%）进行了细胞学检查，73,163例（1.4%）进行了HPV初级检测；所有女性7年重复筛查的累计比例达81.9%。在指数细胞学中，75.7%（95%CI 75.6%~75.8%）在指数检测后4年内重新筛查；指数联合检查组在指数检验后6年内重新筛查76.6%（95%CI 76.5%~76.7%）。年龄越大、合并症越多，重复筛查率越低。在接受重复筛查的患者中，85.7%的指标细胞学检查和96.6%的指标联合检测在指南推荐的时间前进行了重新筛查。

因此可以得出结论，宫颈癌女性行适当的后续检查是高度可变的，重复筛查的累计比例达81.9%；在重新筛查的女性中，绝大多数比现行指南建议的时间更早进行检测。

对于局部晚期宫颈癌患者，给予放射增敏治疗与良好的肿瘤学结局相关，但是起始化疗的最佳时机尚未确定。本研究探讨了延迟放疗期间增敏化疗的时间对局部晚期宫颈癌患者根治性同步放化疗的生存影响。将11600例符合纳入标准的患者根据放疗后化疗开始的时间分为四组，即6079例（52.4%）在放疗当天开始化疗（组1），4513例（38.9%）在放疗开始1周内化疗（组2），733例（6.3%）在放疗开始后1~2周开始化疗（组3），275例（2.4%）在放疗开始后2~3周开始化疗（组4）。

结果显示，将分期分层后，IB2-II期患者中四组的OS无差异（P=0.17）；对于III-IVA期患者，组1的中位OS（中位时间53.68个月）优于组2（中位时间41.13个月）、组3（中位时间38.28个月）和组4（中位时间32.49个月）（P<0.001）。

基于以上结果得出结论，延迟放射增敏化疗起始的时间可能对局部晚期宫颈癌患者的生存结局存在不利影响，尤其是对III-IVA期患者，提出应在放疗当天同时进行化疗。

越来越多的证据表明，接受手术的早期宫颈癌患者中，由于腹主动脉旁淋巴结的转移率比较低，若不切除腹主动脉旁淋巴结，则可能避免很多短期和长期的并发症风险。但是尚不清楚不切除腹主动脉旁淋巴结对不同病理类型的患者复发风险和复发模式的影响。

本项多中心回顾性研究纳入了当地2004至2021年间 IA-IIA期（FIGO 2009）265例接受根治性手术的患者，其中188例患者接受了盆腔淋巴结切除，另外77例同时进行了腹主动脉旁淋巴结切除。其中接受腹主动脉旁淋巴结切除的患者，更多选择了开腹手术，肿瘤病灶更大，同时腺癌成分更多。

共有 13%（34例）患者宫颈癌复发。在校正了组织类型和危险因素（“Sedlis”中危因素和“Peters”高危因素）之后，两组患者的复发风险和复发模式无明显差异。两组患者的无进展生存期[HR=1.718（0.85~3.49），P=0.17）]和总生存期[HR=1.38（0.56~3.42），P=0.50]均相当。多因素分析显示，仅有中高危因素分层（HR=5.47）和淋巴结转移（HR=2.62）是影响疾病进展的危险因素，腹主动脉旁淋巴结切除并不影响患者的生存，尤其是两组均无孤立性的腹主动脉旁淋巴结复发。该发现支持进一步的个体化治疗，以避免非必要的手术并发症。

巨块型宫颈癌经常难以实现局部控制。由弥散磁共振成像（dMRI）测量的表观弥散系数（ADC）值可用来评估细胞的结构。已证明该方法用于其他部位的肿瘤中可以预测肿瘤的预后。本研究旨在评估第90百分位数ADC值能否用来预测盆腔外照射（EBRT）后巨块型宫颈癌对组织间近距离放射治疗（BT）的完全代谢反应（CMR）。

总共纳入了45例患者，其中62%（28例）的患者获得了CMR。单因素分析中，只有ADC值的第90百分位数具有统计学意义（P=0.0285）。多因素分析，ADC值的第90百分位数和Syed HR-CTV有统计学意义。研究者进一步采用了受试者工作特征表和J统计定义了区分是否可以获得CMR的ADC阈值。采用了2095 *10-6 mm2/s阈值后，CMR的OR值为5.33（95%CI 1.28~22.15）。ADC值的第90百分位数在该阈值以上的患者，更容易获得完全代谢反应。本项目可以使放疗科医生依据CMR来个体化决定是否需要额外放射治疗。

本研究旨在明确早期宫颈癌患者中低体积淋巴结转移（微转移和游离肿瘤细胞）对临床预后的影响，系统回顾了1361篇相关的文献，最终纳入了11篇文献。通过荟萃分析比较了低体积淋巴结转移和无淋巴结转移患者的总生存期和无病生存期。

结果显示，低体积淋巴结转移无病生存的不良风险较高[HR=2.60（1.55~4.34），P<0.01]，总生存的不良风险更高[HR=5.65（2.81~11.39），P<0.01）]。微转移患者中的亚组分析得出了相同的结论，无病生存的不良风险较高[HR=4.1（2.71~6.2），P<0.01）]，总生存的不良风险也较高[HR=6.94（2.56~18.81）]。因此，该部分患者应该与有明显淋巴结转移者一样管理。

专家简介

吴玉梅教授

主任医生、二级教授、博士生导师，首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科主任。

学术兼职：中华医学会妇科肿瘤分会委员、北京医学会妇科肿瘤学分会副主任委员、北京妇产学会外阴阴道疾病分会副主委、北京医学会肿瘤学分会委员、中国老年医学学会妇科分会会长。

擅长领域：致力于妇科肿瘤临床、科研和教学工作。

主要研究方向：宫颈癌放射敏感及放射抵抗机制、妊娠合并宫颈病变的筛查策略、妇科恶性肿瘤的预防。

科研成果：发表妇科肿瘤相关SCI论文30余篇，中文核心期刊论文100余篇；主持国家基金、省科技重点研发项目等多项，获省部级科技奖3项，国家发明专利1项。

个人荣誉：全国医德标兵、北京市先进工作者、北京市三八红旗奖章等。

何玥教授

医学博士，首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科副主任医师，在各类妇科肿瘤领域尤其是宫颈癌综合治疗方面有较丰富的临床经验并有深入的研究，曾于德国进修妇产科学；兼任北京医学会妇科肿瘤学分会青年委员、中国老年医学学会妇科分会青年委员、北京医学会外阴阴道疾病学会秘书。

第一作者发表SCI文章9篇，累计IF达20分，发表核心期刊文章10余篇，参与编写翻译书籍3部。近5年主持国自然、北京市教委、首都卫生发展专项、北京市医管局“青苗计划”、北京市优秀人才等科研课题。

吴玉梅教授硕博士报道团队

常虹博士、吉晨博士、王娇博士

王明博士、邢艳博士、张晶晶博士