【镜·界】一文读懂宫腔粘连（Asherman综合征）的发病机制

来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 3-5

作者丨Jose Carugno University of Miami, Miller School of Medicine. Miami, FL, 美国

译者丨赵玉婷

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

简介

宫腔粘连发生在子宫腔内的纤维组织束，通常是对子宫内膜损伤的反应。这种情况的严重程度可以是纤细、疏松的粘连组织或宫腔完全粘连封闭，从而引起闭经和不孕症等临床破坏性结局。临床挑战包括粘连的一级预防和粘连术后复发的预防。在本章中，将概述宫腔粘连的发病机制。

病因学

Asherman综合征最常见的原因是子宫内膜损伤。这可能是由于自然流产、人工流产或葡萄胎清宫引起的，也可能是产后刮宫所造成。由于认识到这一点，在全球一些地区，为了避免手术操作导致药物流产的比例有所上升。Schenker和Maralioth研究的1856例病例结果表明，妊娠是主要的相关危险因素，66.7%的宫腔粘连病例发生在流产后/刮宫术后，21.5%发生在产后刮宫术后，2%发生在剖宫产后，0.6%发生在葡萄胎清宫后。罕有发生在产后出血使用B-lynch缝合术后。

目前还不清楚为什么妊娠会有如此高的宫腔粘连相关风险。其中一个理论是手术前后患者的雌激素水平较低，不利于刺激子宫内膜和子宫内膜的生长。另一种可能是妊娠后的子宫处于更脆弱的状态，因此，导致子宫内膜基底层更容易因创伤受损。观察发现，大部分宫腔粘连的患者在妊娠后进行了相关手术，支持以上结论。

研究表明，在产后2~4周进行手术时，粘连发展的风险更高（21%～40%），而如果在产后48小时内进行子宫内膜手术，实际上风险会降低。流产后刮宫导致宫腔粘连形成增加的原因之一是胎盘残留物可以促进成纤维细胞活性和胶原形成，从而导致在子宫内膜再生前形成粘连。

未怀孕的患者由于宫腔或子宫内膜的操作也可能出现Asherman综合征。Yu等报道，宫腔粘连可以发生在诊断性刮宫（1.3%）、宫腔镜子宫纵隔电切术（6.7%）、宫腔镜子宫肌瘤切除术（31%～45%）、开腹子宫肌瘤切除术、宫内节育器置入术（0.2%），甚至子宫动脉栓塞术后。

子宫内膜消融术后也可以发生Asherman综合征（36.4%）。因为消融破坏了子宫内膜的基底层，以防止子宫内膜的再生。不同于上述有生育要求的患者，大多数接受子宫内膜消融的患者均无生育要求。这些患者不会抱怨月经量减少，因为月经减少是子宫内膜消融的预期效果。因此，消融术后IUAs的发生率可能会更高。

感染也被认为是Asherman综合征的一个诱因。感染引起粘连的理论仍在激烈争论中。在一份171例剖宫产患者的报告中，28例出现子宫内膜炎；然而，术后子宫输卵管造影（HSG）显示子宫内膜炎组与其他组之间的宫腔粘连无差异。

在印度等发展中国家，生殖器结核病被认为是一种非常常见、且令人担忧的IUAs病因，尽管在美国这是一种罕见的病因。在这些患者中，宫腔被完全封闭，子宫内膜被破坏。这些患者随即会出现闭经和不孕。生殖器结核造成的损害非常严重，试图修复子宫内膜腔往往是徒劳的。

除了上述原因外，Asherman综合征另一个可能的原因或危险因素是子宫的先天性异常，特别是子宫纵隔。目前还没有研究确定这种异常是否是Asherman综合征的病因。我们认为，子宫异常使患者面临多次宫腔镜手术的可能，从而使患者发生粘连的风险更高。最后，也有报道指出盆腔放疗后也会出现Asherman综合征。

发病机制

创伤或上述病因发生后，子宫内膜基底层受损并纤维化，间质被替换为纤维组织。不幸的是，目前还不清楚粘连发病的分子机制。

细胞水平的改变，子宫内膜转变为不活跃的立方柱状上皮层。基底层和功能层之间的区别变得模糊，子宫内膜的功能层和基底层之间不再有区别，因为功能层被无血管层取代，在腔内形成纤维样粘连。纤维粘连破坏了整个宫腔，再次行宫腔镜检查，可以看到间质钙化和骨化。新的纤维组织层对激素刺激没有反应。纤维粘连表现为致密的结缔组织，与周围子宫内膜相比，无正常的子宫内膜。

在组织学水平，当行子宫肌层的全层活检时，发现宫腔粘连患者子宫壁纤维组织占50%～80%，而对照组为13%～20%。此外，Asherman综合征也被发现有深部子宫腺肌病。如此大量的子宫内膜被纤维性粘连所取代，我们认为子宫肌层的活动因此降低，激素的灌注也受到抑制。

已知参与宫腔粘连发病的常见细胞因子包括TGF-β、TNF-、IL-1和IL-18。它们的确切作用还有待确定。Wang等的一项研究发现，Asherman综合征患者子宫内膜NF-kB显著升高。NF-kB是一种促进IUA炎症标志物表达的转录因子，被认为是炎症性疾病的主要组成部分。该小组计划进行更多的研究，以进一步确定NF-kB可能的临床作用。

宫腔粘连发病的另一个可能原因包括细胞因子b-成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子和1型转化生长因子。还需进一步证实它们在Asherman综合征中的作用。

最后，有假设说IUAs的形成有遗传因素。然而，关于遗传因素可能涉及的证据很少。接下来将进行几项研究，以更好地了解Asherman综合征。这可能有助于医生治疗和预防这种破坏性的疾病。

参考文献（略）

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