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原标题丨Asherman综合征：宫腔镜治疗
来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 4 P. 13-16
作者丨Jude E. Okohue, F.D. Haleemah Olalere, Celestine Osita John 尼日利亚
译者丨李倩
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
引言
Asherman综合征（Asherman's syndrome，AS）是一种获得性的子宫疾病，其描述了子宫内粘连（intrauterine adhesions，IUA）的发生与月经异常、反复流产和不孕症相关的症状。术语AS和IUA经常可以互换使用。在发达国家中AS很罕见，但在发展中国家却并非如此，特别是在那些具有高度限制性堕胎法律的国家，AS是宫腔镜手术的常见指征。
1894年Henrich Fritsch首次记录了IUA的治疗。在过去宫腔粘连松解在非直视下进行。这并不能真正做到粘连可视化并使子宫穿孔的风险增加。如今宫腔镜技术被认为是治疗AS的“金标准”。上世纪70年代首次报道了使用宫腔镜治疗Asherman综合征。1978年，Sugimoto描述了192例女性通过行诊断性宫腔镜发现了IUA。经宫腔镜治疗后，74.5%的患者（143例）恢复了既往月经量。宫腔镜可以直视粘连，如图1和图2所示，可以对粘连进行分类，随后精准松解粘连。
宫腔镜治疗的目的
——宫腔镜旨在恢复宫腔的解剖形态和容积；
——宫腔镜旨在恢复正常月经；
——宫腔镜还旨在确保子宫颈管、宫腔和输卵管开口之间的正常衔接，从而恢复生育能力。
用于宫腔镜宫腔粘连松解术的设备
硬性光学宫腔镜配合液体膨宫介质用于宫腔镜手术。0度和30度视角的内镜使用的外鞘直径为3.5 mm至6.5 mm不等，通常由医生决定使用冷刀（图3）还是电切镜。近期Yang等在对比冷刀和电切镜随机对照试验的荟萃分析中得出结论，冷刀在预防IUA复发、增加月经量、减少术中失血量、缩短手术时间方面比电切镜更有效。
图3
作者在一个具有高度限制堕胎法律的环境中工作，不安全的堕胎率相当高，在过去近20年时间里，500多个病例没有理由去使用电切术。
冷刀与电切镜的比较
——与冷刀相比，电切镜因为其所产生的极端热量更有可能损害子宫内膜；
——如果有未意识到的子宫穿孔，使用电切镜更容易出现严重的肠或膀胱损伤，特别是在激活的状态下；
——从仪器成本考虑，支持使用冷刀；
——除使用微型电切镜外，电切镜通常需要更充分的宫颈扩张；
——不同于冷刀，电切镜的使用与其可靠的止血能力有关。然而，由于液体迅速流动使手术视野清晰，加上术后子宫收缩闭塞出血的血管，术中出血一般不是大问题。
如果选择了电切镜，使用单极或双极电切镜都能获得满意的结果。然而，双极电切镜的优点在于它与作为膨宫介质的电解质溶液一起使用，如生理盐水。与非电解质的溶液如1.5%甘氨酸一起使用的单极电切镜相比，它具有更高的安全性。
使用Nd-YAG（钇钕铝石榴石晶体）和KTP（磷酸钾）的激光汽化成本较高，且可能对正常子宫内膜组织造成损伤，限制了其在宫腔镜粘连松解术中的应用。
宫腔镜下粘连松解术
宫腔镜下粘连松解术有很大的并发症风险，特别是子宫穿孔。轻度至中度的粘连可以在门诊接受治疗，不需要麻醉，而重度粘连则需在手术室全身麻醉或局部麻醉下治疗。然而，第一作者在门诊使用有意识镇静和宫颈内阻滞治疗了超过90%的病例（包括重度粘连）。纤维组织内神经末梢的缺失意味着粘连松解可以在极轻的疼痛下进行。
在轻度IUA病例中，来自膨宫液体的压力可能足以分离粘连，其他粘连可能足够细小，可以被宫腔镜的尖端分离。与侧壁粘连相比，中央的粘连带血管化程度低，密度也较薄弱，因此通常先分开。正常的做法是先分离远端粘连，再分离近端（宫底）粘连。在始终保持视野清晰的同时，必须注意寻找进入宫腔的可能途径。当黑暗区域变亮，可能预示着进入了宫腔，需要仔细探查。任何具有正常粉红色子宫内膜组织的区域或可以观察到有液体进出的区域都值得仔细探查。
对重度粘连的治疗仍然是一个挑战。许多病例报道描述了妇科医生试图治疗Asherman综合征重度粘连的方法。McComb和Wagner描述了6例重度Asherman综合征患者的治疗情况，其中5例子宫腔完全封闭。在腹腔镜监护下，通过插入一个13 Fr Pratt宫颈扩张棒，将子宫分成两个半腔。这导致了纤维化隔板的形成，最终使用冷刀分离隔板达宫底。不幸的是，与该手术相关的发病率很高。
在子宫肌层分割技术中，使用Hegar宫颈扩张棒扩张后，在Collins电刀的帮助下，从宫底到峡部切开6~8个4 mm深的切口，目的是扩大子宫腔以希望能发现有功能的子宫内膜。所有病例均有经量的增加。在另一份报告中，除了5 mm的宫腔镜外，还引入了一个16号的Tuohy针，用于探测粘连带以外的区域。在荧光透视或腹腔镜监护下通过Tuohy针注射造影剂。用宫腔镜冷刀分离隐藏的子宫内膜腔隙。尽管没有报告生育结局，但所有接受这种技术治疗的55例妇女都恢复了月经。
在一篇涉及7例妇女的病例报道中，使用1或2个海藻棒扩张子宫颈，24小时后取出，再用3或4个海藻棒推到宫底，再放置24小时。最后在腹腔镜监护下进行宫腔镜下宫腔粘连松解术。所有妇女的月经均有改善，其中有3次妊娠，包括1次自然流产和2次活产。
同时使用超声、腹腔镜和荧光镜检查
Sharma等描述了测量宫底、前壁和后壁的肌层厚度，以指导宫腔镜粘连松解和侧壁子宫成形术的程度和方向。本研究中报道的21例术前超声测量子宫内膜厚度的女性中，在宫腔镜粘连松解过程中没有出现穿孔或假道。
术中经腹部超声检查可引导内镜进入子宫腔。腹腔镜监护的优点是防止在发生穿孔时对盆腔器官的进一步损伤。它的另一优点是还提供了探查盆腔、诊断和治疗并存病变的机会。荧光透视镜引导下粘连松解手术的优点是可描绘粘连上方或后面的游离区域。荧光透视可与宫腔镜手术同时进行。
没有数据表明所有这些辅助干预都可以预防穿孔或改善手术结局。然而，当将其适当应用于选定患者时，如果发生穿孔，它可将后果降至最低。
预防粘连复发
宫腔镜下松解术后粘连复发很常见。Hanstede等发现宫腔镜粘连松解术后的粘连复发率为27.3%，在重度粘连患者中其复发率更高。因此，制定措施来降低粘连复发的风险非常重要。
这些措施包括：
——宫内避孕装置
——宫内Foley球囊
——宫内球囊支架
——宫内凝胶
本主题将在下一章中讨论。
结论
Asherman综合征在世界上大部分地区仍然是一种少见的疾病。宫腔镜下粘连松解术是诊断和治疗AS的“金标准”。宫腔镜冷刀手术更不易损伤正常的子宫内膜组织。应采取一些措施以预防宫腔镜下粘连松解术后的粘连复发。
参考文献：略
