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2022年5月28日，由广东省医师协会母胎医学医师分会、广东省健康教育协会妇产科健康专业委员会主办，中山大学孙逸仙纪念医院承办，木棉花专科连锁门诊协办的“第20届全国女性生殖免疫及相关疾病学习班”进入第2日议程，专家们激情满满，学员们热情不减，为会议增添了更多亮点。
今日会议以理论授课为主，特别邀请到陈子江院士、黄荷凤院士以及国内多位妇科、产科、生殖科、风湿免疫科等知名专家学者进行学术分享与经验交流。内容丰富，精彩纷呈，参会者受益匪浅。妇产科在线作为大会合作媒体，为您带来会议精彩报道。
学术讲座
陈子江院士：复发性流产临床诊治，为与不为
流产是常见的，约1/10的女性在一生中会经历流产事件。复发性流产（RSA）的病因复杂多样，有遗传因素、解剖因素、易栓症、内分泌因素、免疫因素、感染因素及其他不良因素等。目前国内医生对流产诊疗的态度存在两个极端，认识不足、检查诊疗不够；过度检查、过度用药“保胎”。山东大学附属生殖医院、中国科学院陈子江院士强调，专家共识/指南是临床诊治的根本依据。通过对比RSA国内外指南/共识的异同，她详细梳理了RSA的定义、病因及筛查、治疗规范、妊娠后监测及管理等。她指出应掌握药物应用和自身免疫抗体监测的指征，在工作中不忘初心、以病人为本，“为所当为，而不能为所欲为”。
黄荷凤院士：免疫性疾病的发育源性
根据响应速度不同，免疫细胞分为固有免疫细胞和适应性免疫细胞两大类。复旦大学附属妇产科医院、中国科学院黄荷凤院士依次介绍了过敏性疾病和炎症性肠病的定义和发病机制等，指出表观遗传重编程（epigenetic reprogramming）是环境诱导的代谢病风险传代效应的主要机制。过敏性疾病起源于个体生命早期，生命早期蛋白营养缺乏可致远期哮喘易感以及急性肠炎加重，孕期高脂饮食可致子代哮喘易感。大家逐渐认识到，免疫性疾病的发生与从胚系到体系、从单基因到多基因以及不良环境的暴露等因素密切相关。因此，免疫性疾病的防控任重而道远，从生命早期源头防控的技术路线已经开启。
张建平教授：如何提高复发性流产的活产率？
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授围绕RSA的原因、对RSA的认识及目前国内诊治现状，对如何提高RSA患者的活产率提出了自己的见解与体会：（1）严格遵守病因筛查及治疗规范；（2）寻找病因，针对治疗；（3）重视非标准产科磷脂抗体综合征；（4）建立和完善生殖免疫学诊断制度；（5）规范LIT指征，真正不明原因RSA可作为一项试探性的治疗措施；（6）被动免疫IVIG缺乏大样本临床试验的支持，但不能否定其有效的作用；（7）提高卵细胞质量，增强卵细胞功能；（8）关注胚胎染色体异常；（9）孕期管理，密切关注胎儿发育情况，适时终止妊娠。
张建平教授：医学营养与生殖健康
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授表示，叶酸不仅可预防出生缺陷，参与氨基酸代谢和物质合成，还能影响生殖健康。同型半胱氨酸（Hcy）是造成多种不良妊娠结局的独立风险因素，也是导致不良妊娠结局的独立风险因素。个性化营养下补充叶酸，可以选择叶酸补充制剂，能够更有效地预防出生缺陷，更快降低同型半胱氨酸水平。
李大金教授：复发性流产的免疫学研究
妊娠本质上是一种同种异体移植，胚胎作为同种异体移植物不被母体免疫排斥是免疫学原理的唯一例外。RSA则意味着母体免疫排斥胚胎抗原，其原因少数为内分泌、染色体异常及生殖道发育异常或占位性病变等，而原因不明者占80％以上。复旦大学附属妇产科医院李大金教授首先通过母胎免疫界面滋养细胞、蜕膜NK细胞以及T细胞的作用，阐释了母胎免疫界面的变化与Th1、Th2型免疫优势与流产的关系。随后，李大金教授通过RSA的概念、免疫流行病学、免疫病因学、免疫学诊断及免疫学治疗等方面，对RSA的免疫学研究所取得的进展给予了详细讲解。
杜美蓉教授：环孢素A在不明原因复发流产治疗中的应用体会
复旦大学附属妇产科医院杜美蓉教授表示，免疫因素是RSA的主要病因，自身免疫因素所致RSA约占20%。研究显示，环孢素A（CsA）不仅仅是免疫抑制剂，还可改善滋养细胞功能，诱导母胎免疫耐受。自身免疫疾病患者服用环孢素A，妊娠期间持续用药，有助于控制病情发展，对儿童成长发育、行为认知能力无不良影响。结合本院课题组研究，杜美蓉教授从CsA保胎新方案的适应证、禁忌证、常见不良反应、注意事项、易栓症的防治以及合并遗传性高同型半胱氨酸血症（HHCY）患者治疗等方面，对不明原因RSA的保胎策略给予了系统论述。
乔宠教授：谈谈生化妊娠的病因及诊疗策略
中国医科大学附属盛京医院乔宠教授对生化妊娠定义的争议、生化妊娠诊断、生化妊娠失败的病因及治疗策略等逐一进行了讲解。研究发现，宫腔镜治疗显著提高胚胎种植失败患者下次妊娠胚胎种植的成功率；环孢素A可显著提高不明原因反复移植失败（RIF）患者的临床妊娠率，尤其是移植非高质量胚胎，不增加母儿远期并发症；指南及共识中未推荐CsA临床治疗RSA或RIF患者，应对最适人群应用最小剂量，但需大样本研究证实。
鲍时华教授：顽固性复发性流产诊治的经验体会
上海市第一妇婴保健院鲍时华教授通过多个临床案例分析，与大家分享了顽固性RSA诊治过程中的一些经验与反思。遗传学因素在RSA发病机制中发挥重要作用，胚胎染色体异常及夫妻染色体异常仍然是RSA的主要病因之一；新的遗传学检测手段的应用，检出率会越来越高，流产物的检测结果为再次妊娠提供线索；一次自然流产的流产物也强烈建议送检遗传分析，遗传学筛查关口前移，避免RSA诊疗的过度和盲目。
张建平教授：手性肌醇对胰岛素抵抗的调节作用
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授讲到，角豆提取物，D-手性肌醇（DCI）作为胰岛素作用信号的介导体，可用于胰岛素抵抗，从根本上调节机体的生理机能和代谢平衡，降低糖尿病的发生率。DCI有助于改善女性的多囊卵巢综合征，提高卵巢机能及卵子质量。
张建平教授：TNF-α抑制剂在不良妊娠中的临床研究
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授介绍，TNF-α参与了不良妊娠的发病，TNF-α抑制剂在治疗RSA、IVF、APS中具有优势。PIANO研究报道，TNF-α抑制剂与妊娠丢失、先天性异常、早产、胎儿宫内生长受限、剖腹产或新生儿重症监护时间延长无关，在妊娠24周前停用抗TNF-α制剂会导致疾病复发率增加。阿达木单抗在孕早期及中期应用安全可靠。
罗颂平教授：RSA的病因筛查与中医药——如何结合西医病因使用中药？
广州中医药大学附属第一医院罗颂平教授在简要概述了RSA患者的病因筛查、RSA的中医病因病机等内容之后，从血栓前状态、子宫肌瘤/子宫腺肌病，以及自身免疫损伤的中医安胎治疗等对反复流产再次妊娠前中医诊疗和反复流产再次妊娠后中医治疗进行了深入介绍，强调中医治病的关键是辨证论证，强调整体观、个体化和动态观察。反复流产的原因复杂，结合西医病因筛查，中医辨证用药，相得益彰。
罗颂平教授：滋肾育胎丸在复发性流产中的应用
广州中医药大学附属第一医院罗颂平教授介绍，滋肾育胎丸可改善黄体功能、子宫内膜容受性以及妊娠免疫调节，提高MLC封闭效应，降低子宫平滑肌兴奋性。对于RSA患者，建议孕前1~3个月开始调理，服用滋肾育胎丸直至妊娠12周以上，再根据患者临床症状单用或联合其他药物共同治疗。
钟兴明教授：静滴免疫球蛋白在生殖障碍中的应用及注意事项
广东省生殖医院钟兴明教授指出，免疫球蛋白作为一种免疫增强剂和免疫调节剂，在治疗不良妊娠和RIF等生殖障碍中有一定疗效。IVIG可作为自身免疫型RSA的二线用药治疗；现有大多数指南并不推荐IVIG用于同种免疫型RSA的治疗。对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者和RIF患者，IVIG仍可作为一种治疗手段，但还需高质量的多中心临床研究来证实IVIG对同种免疫型RSA和RIF的疗效。
王芳教授：反复种植失败的再思考
兰州大学第二医院王芳教授主要对如何定义RIF、RIF病理生理学机制、RIF治疗三方面给予讲解。目前RIF尚无明确定义，亟需学术界统一标准和认知。RIF治疗方案分为纠正母体全身因素、改善子宫内膜容受性、提高胚胎质量三大类，在机制和目的上有一定交叉和重合，由于病因复杂，异质性强，应积极查找病因，遵循个体化治疗原则。RIF临床治疗方案多处于探索阶段，需多中心大规模前瞻性RCT研究，以明确其安全性和有效性。
陈慧教授：生殖障碍患者孕激素合理使用及注意事项
中山大学孙逸仙纪念医院陈慧教授介绍了孕激素在辅助生殖技术（ART）、先兆流产及RSA患者中的应用情况。孕激素是目前临床用于黄体支持的主要药物，用于ART早期黄体支持有效，可显著降低先兆流产患者的流产率。RSA病因复杂，是否给予黄体支持及孕激素尚存在争议。希望临床医生能够做好孕期母胎和药物不良反应监测，规范诊疗，在为患者提供提高活产率机会的同时保障母胎安全。
赵久良教授：非标准抗磷脂抗体检测及在生殖障碍中的意义
北京协和医院赵久良教授指出，目前抗磷脂综合征（APS）的临床分类标准无法满足当前临床需求，亟待修订。经典抗磷脂综合征血栓事件特点包括多部位、易复发、动静脉均可受累。抗磷脂抗体检测方法及检测种类均有待更新，风险评估包括血栓风险及出血风险。长期口服华法林抗凝仍然是治疗血栓性APS（TAPS）主要手段，新型口服抗凝药在APS中的疗效尚不能确定，可适时考虑应用免疫抑制治疗。
胡朝军教授：ANAs的检测及在免疫相关生殖障碍中的意义
北京协和医院胡朝军教授讲到，抗核抗体（ANA）的存在与不孕和RSA有关，对卵母细胞数、高质量胚胎数、临床妊娠等结果产生负面影响，导致胚胎移植的不良结果。ANA检测对患者的诊断、病情评估、妊娠时机和治疗方案选择等有着重要的作用。抗Ro-52和抗Ro-60抗体并不属于同一抗体系统，且具有不同的临床意义，因此，临床检测时应完整区分开Ro-52和Ro-60，以降低SS-A抗原检测出假阳性的概率。
田新平教授：免疫抑制剂在生殖免疫障碍中的选择
北京协和医院田新平教授主要对系统性红斑狼疮（SLE）患者的妊娠管理和免疫相关RSA的诊治给予讲解。SLE活动出现越早，发生妊娠失败越多，任一因素都可使危险性增加30%～40%。50%以上的RSA与免疫功能紊乱相关。小剂量阿司匹林+预防剂量或治疗剂量的肝素，可以使活胎率提高至70%。对于一些不能满足产科APS（OAPS）诊断标准的患者，需做一些特殊考量，即小剂量阿司匹林或小剂量阿司匹林+预防剂量的肝素治疗。
谈文峰教授：风湿免疫功能指标的评估及在生殖的作用——抗磷脂综合征与病态妊娠
南京医科大学第一附属医院谈文峰教授表示，抗β2-GPI抗体是血管、病态妊娠的独立危险因素，滴度越高，风险越高。低滴度的阳性可见于生理性、暂时性、感染或病理状态。对于无症状的aPL+患者，临床不处理或应用小剂量阿司匹林；对于有病态妊娠史者，可采用小剂量阿司匹林+预防量低分子肝素；对于有血栓史+有或无病态妊娠史者，可选择小剂量阿司匹林+治疗量低分子肝素；对于单纯ANA低滴度阳性者，无需处理，临床积极观察随访即可。
杨岫岩教授：系统性红斑狼疮的妊娠生育问题
中山大学附属第一医院杨岫岩教授介绍，同意SLE患者妊娠怀孕的先决条件是疾病的完全缓解或尽可能的低活动度。对于SLE患者，妊娠期应根据实际病情，动态评估其能否坚持到分娩的时间节点，权衡利弊。近几年免疫助孕的确已经获得了许多成功的案例，但由于证据不多，在证实对胎儿安全之前，各种免疫抗炎药的临床应用都需引起重视。总之，SLE患者妊娠生育的成功与风险，只有概率，没有绝对安全，医生的任务是尽量降低风险概率。
张建平教授：非标准抗磷脂抗体异常的临床意义及处理
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授指出，产科/生殖中心检查建议，2次以上不良妊娠，需全面检查；不管何种类型不良妊娠，反复辅助生殖失败（＞2次），均需考虑APS；产科APS的aPL滴度较低，类型多，不仅仅局限于狼疮抗凝药物、aCL、抗β2GPI抗体，还有如aPS/PT、抗β2GPI结构域1抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。
张建平教授：HLA基因相容性与复发性流产——同种免疫型复发性流产，HLA基因在起作用
中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授表示，RSA病因多，但免疫因素贯穿始终，有同种免疫型和自身免疫型，同种免疫可能出现的异常检查有封闭抗体阴性和夫妻双方HLA相容性高。2次以上不良妊娠，自身免疫无异常，封闭抗体持续阴性和2次以上IVF反复种植失败人群，需要做夫妻双方HLA相容性检测。循证医学证据证明，LIT淋巴细胞主动免疫疗法安全有效。
戴冽教授：干燥综合征合并复发性流产的管理
中山大学孙逸仙纪念医院戴冽教授介绍，干燥综合征（SS）对患者生育力的影响可能不大，但妇科问题常见，产科医生需重点关注SS患者妊娠导致孕产妇和胎儿死亡的风险；SS患者也会出现新生儿狼疮，与抗SSA有关；NLA要特别关注先天性心脏传导阻滞（CHB），进行孕期胎儿超声心动图监测；抗SSA阳性的SS孕妇使用羟氯喹治疗可降低NLS和CHB的发生率，对于既往有胎儿心脏阻滞或其他形式的新生儿狼疮孕妇，需强制使用。
吕良敬教授：产佳儿若烹小鲜，多管齐下助妊娠——UCTD合并复发性流产患者的队列研究
上海交通大学附属仁济医院吕良敬教授分享到，小剂量泼尼松+羟氯喹联合低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板聚集可显著增加未分化结缔组织病（UCTD）合并RSA患者的妊娠成功率，降低不良事件发生率。妊娠过程中需严密监测母体及胎儿情况，如有异常及时处理，有助于提高该类患者妊娠成功率。羟氯喹可降低20%进展为明确风湿免疫疾病的可能，但起效慢。研究表明，LMWH+LDA较单用LMWA或LDA均可提高RSA患者再孕成功率。
尹耕教授：风湿免疫病与妊娠
四川大学华西医院尹耕教授在介绍了系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、干燥综合征、硬皮病、血管炎、抗核抗体（ANA）等风湿免疫病的发病机制，以及其与妊娠的相互影响后，通过3个临床病例，总结了妊娠期抗风湿药物的选择方法、使用时机及使用禁忌等。尹耕教授还分享了自身抗体相关的风湿免疫疾病、复发性免疫相关不良妊娠的致病机制等产科与风湿科医生共同关注问题的治疗建议，令各位学员收获颇丰，受益匪浅。
尹爱华教授：胚胎染色体微变异与反复流产的关系
广东省妇幼保健院尹爱华教授指出，染色体异常是临床可识别流产的最主要原因，在妊娠前3个月的自然流产胎儿中，染色体异常占50%～60%。CNV-seq检测是目前最常用的方法，其可用于全部的染色体非整倍体检查，但需要结合STR才能检测异倍体。芯片和测序技术可有效避免因培养而产生的MCC假阴性，但对于取材误差依然没有有效的解决方法。尹爱华教授强调，临床医生应重视流产物检测的取材问题。
王文军教授：PGT在复发性流产的应用
中山大学孙逸仙纪念医院王文军教授讲到，RSA患者需关注流产组织的遗传学检测结果，全基因组测序技术可以更全面扫描染色体微小结构异常。反复多倍体流产是目前PGT-NGS检测的盲区，可以尝试用ICSI+胚胎形态动力学分析去解决。其次，适当的遗传咨询，对病情做出判断，与患者充分沟通PGT技术具体能解决哪方面的问题，使其心里有数。囊胚活检对胚胎损伤较小，PGT可减少流产率，提高活产率。
郭仲杰教授：反复不良妊娠患者3D彩超判读（宫腔镜对照案例）
广东药科大学附属第三医院郭仲杰教授分享到，关于反复不良妊娠患者3D彩超报告判读，应让彩超医生参与手术，参与术中彩超引导，提高术中安全保障及彩超医生的诊断水平。彩超检查专科化建设，建立图像及动态（4D）采集标准，每日复盘质控，专人读图。临床医生切不可只看纸质报告，要用“医院影像系统”阅图，最好深入彩超室参与诊断过程。彩超医生还需做好手术笔记，对于每一例患者的影像与术中所见一一核对，不断精进。
易金玲教授：复发性流产与子宫内膜异位症
新疆医科大学第五附属医院易金玲教授介绍，蜕膜化的进化意义与蜕膜化相关的子宫内膜变化的生理意义正变得清晰，尽管在这一领域仍需进行大量研究，以充分了解发生蜕膜化过程中更精细的细胞和生物分子机制。蜕膜化异常对生殖相关问题和妊娠并发症的影响正在显现，还需进一步的研究努力，以充分了解蜕膜化缺陷在每个特定的妊娠并发症中的确切作用。这一收获的新知如果应用于临床，将会带来更加先进和有效的诊断与治疗策略。
第二日的议程又是满满的一天，线上线下参会的各位同道纷纷表示获益匪浅，意犹未尽！明日会议内容依旧实用，干货满满，期待精彩继续。
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