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问：子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜手术技巧如何？
（1)实施宫腔镜子宫肌瘤剔除术前应评估肌瘤类型，根据不同类型的肌瘤实施手术。
1)0型黏膜下肌瘤：经子宫颈完整取出的肌瘤，用环状电极切除肌瘤根蒂部，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部并取出。
2)I型及II型黏膜下肌瘤：作用电极在肌瘤最凸出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体凸向子宫腔，然后切除，术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促进肌瘤瘤体向子宫腔内移动；对于不能凸向子宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行第2次手术。
3)凸向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内凸肌瘤，参照I型及II型黏膜下肌瘤的手术方法与原则。建议手术中进行B超监护，提高手术安全性。
（2)操作注意事项
1)切割电流功率由低上调，当环状电极通过肌瘤组织，感到滑动而无阻力时为合适的电流功率。视野清晰时方可启动电流。将环状电极置于瘤体后方，启动电流，退回环状电极，直至切割的组织完全切除完毕。不要把切割环完全退回鞘内，应将环状电极留在鞘外一点，以便清楚观察肌瘤和子宫壁间的关系，避免误切除子宫肌壁组织。
2)切割前需明确肌瘤与周围肌壁的解剖关系，切开子宫内膜和肌瘤的包膜，辨认肌瘤和肌层的界限。
3)对于有生育要求者，注意尽量不要伤及瘤体周围正常的子宫内膜，需用针状电极在子宫腔内凸出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体。
而对于无生育要求者，可直接用环状电极在肌瘤凸出的表面切开黏膜及肌瘤包膜，再逐渐切割肌瘤。
4)顺行切割与逆行切割法相结合，反复行切割、钳夹、旋拧、牵拉、娩出五步手法。
切割：使用环形电极分次片状切割瘤体。自肌瘤基底部沿肌瘤的上下或左右两端，采用顺行或逆行切割的刀法，使肌瘤切面形成相对的凹陷，适合卵圆钳夹持。
钳夹：在超声引导下将卵圆钳置入子宫腔内钳夹肌瘤，向阴道方向牵拉。
旋拧：按顺时针方向转动数周，继而逆时针转动数周的方式转动卵圆钳的手柄，使肌瘤与其基底部分离。
牵拉：在旋拧肌瘤数周后，用力向阴道方向牵拉。
娩出：在向外牵拉的过程中，肌瘤逐渐由子宫颈娩出。
5)严格控制手术时间。时刻记住发生体液超负荷即经尿道前列腺切除综合征的可能。准确记录手术时间，尽量将手术时间控制在30分钟以内，最长不超过60分钟，可有效避免经尿道前列腺切除综合征的发生。
6)术中监护是手术安全的重要保证。超声可以明确黏膜下肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限，有助于完整切除，同时超声可明确肌瘤外缘距离子宫浆膜层的距离，该距离＞1cm可以保证电切热量不会损伤邻近脏器。超声监护可清晰地监测器械在子宫腔内的位置，提示术者切割的方向及深度，术者与监护者良好的交流可避免子宫穿孔及邻近脏器热损伤的发生。
7)如瘤体小，蒂细者手术时间短，则可选用静脉麻醉；对无蒂且瘤体较大者，术中采用连续硬膜外麻醉对手术更有利。
8)术前进行各项常规检查及术前准备，在月经干净后3~5天进行手术，如果子宫黏膜下肌瘤直径＞5cm,先给予米非司酮25 mg,每天2次，连续治疗3个月，待肌瘤缩小后再进行手术。
本文参考来源：《宫腔镜100问》中华医学健康科普工程图书
