【镜·界】宫腔粘连治疗后的妊娠情况

作者丨Dr. José Jiménez Leopoldo Aguerrevere诊所 Caracas. 委内瑞拉

来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy-Issue 4  P. 27~30

译者丨杨雪 

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

众所周知，宫腔粘连患者治疗的目的是获得合适的子宫结构、宫腔的恢复或月经量的改善。然而，对有妊娠需求的此类患者，其目的是带一个健康的孩子回家，正如我们将会看到的，这可能很困难。

在诊断宫腔粘连、宫腔镜成为标准术式后，患者的妊娠机会发生了变化。

在诊断为宫腔粘连后，宫腔镜作为标准治疗以来，怀孕的机会发生了改变。在使用宫腔镜前，接受治疗的患者与未接受治疗的患者妊娠率几乎相同，分别为51%和46%。2008年Yu报道行宫腔镜治疗宫腔粘连后患者的妊娠率为74%。2018年Deans报道妊娠率为79%，活产率为63.7%。2019年郭俊等报道有关宫腔粘连治疗后妊娠结局的系统回顾中，接受宫腔镜治疗的患者妊娠率为10.5%~100%，平均50.7%。

好奇的是，该文章在对比1985年以前和1986年以后的治疗时，妊娠率仅有轻微的提高（44% vs. 51%），这可能与将Versapoint纳入宫腔镜电切镜有关。2021年，Hanstede等报告宫腔粘连治疗后活产率为67.4%，且80%以上患者在治疗后的第1年妊娠。Fermandez研究了3度和4度宫腔粘连患者治疗后的活产率为32.8%。Hooker报道了宫腔粘连治疗后妊娠率为54%，显著低于没有宫腔粘连病史的妊娠率（76%），活产率分别为50%和71%。

当妊娠作为宫腔镜治疗宫腔粘连的目的时，因为变量很多，宫腔镜治疗的成功范围非常广泛，分析如下。

首先，妊娠取决于几个因素，这些因素可单独起作用，也可共同起作用。有一些是与生育力直接相关的因素，无论宫腔粘连治疗与否，还有一些是疾病及治疗本身的因素。一般分为以下几类，患者年龄、损伤程度、损伤时间、宫腔镜技术（是否行宫颈扩张）、子宫内膜厚度和输卵管通畅度（输卵管开口和管腔）。

1、患者年龄

宫腔粘连治疗后妊娠并发症之一是自然流产。据报道，流产率显著高于一般人群（33% vs. 8%~20%）。然而，按年龄分组时，我们发现25岁以下女性的流产率仅为1.4%，而35岁以上女性的流产率达41.9%。进行多变量分析时，年龄、子宫内膜受损的病因以及因自然流产进行手术是预测活产的重要因素。年龄是影响生育能力的一个独立危险因素，随着年龄增长，卵子质量会下降。

2、输卵管通畅性

患者诊断为宫腔粘连并不一定意味着是其不孕的唯一原因。Bhandari在系列病例报道中提出，宫腔镜治疗的同时行腹腔镜治疗的患者表现为多处的输卵管梗阻，发生率达38.1%，输卵管伞端梗阻发生率达21.4%。这就很难解释，因为大多数情况下宫腔粘连患者均有妊娠史。然而，这些发现证实不孕症原因并不一定是宫腔粘连，导致输卵管损伤的因素可能发生于宫腔粘连之前或之后。在不孕症患者输卵管损伤的主要原因中，沙眼衣原体感染是最常见病因，其次是子宫内膜异位症。

3、损伤程度

一项回顾性研究表明，58.1%的I度和II度宫腔粘连患者（根据欧洲宫腔镜协会[ESH]分类）实现了妊娠，而IV度患者妊娠仅占13.3%。2019年郭俊的系统回顾中，轻度宫腔粘连患者平均妊娠率为69.1%，中度为61.3%，重度为44.3%（根据以下分类标准：1978年March分类、1988年美国生育协会AFS、1989年ESH和1995年欧洲妇科内镜学会ESGE），观察到轻度和重度宫腔粘连患者妊娠率有显著性差异。

Hanstede等报道，轻度宫腔粘连患者（ESGE分类 I和II度）治疗后，80.6%至少妊娠一次，而重度宫腔粘连（ESGE 5度）患者治疗后妊娠率降至41.4%。Fernandez和Valle得出结论，依据ESH分类为4度的宫腔粘连患者，尽管实现子宫解剖结构的重塑，但不可能产生足量的子宫内膜用于妊娠，强化了宫腔粘连严重程度对宫腔粘连松解术后妊娠率有负面影响的观点。

4、损伤时间

Hanstede报道，那些在妊娠头3个月采用手术造成宫腔粘连的妇女比产后手术的妇女更容易怀孕（OR, 0.43; CI 0.29~0.63）。

5、宫腔镜技术

需要注意的是，宫腔镜治疗本身会对后续妊娠产生负面影响。宫腔镜的病例需要行宫颈扩张。例如，Fernandez报道使用Versapoint的患者，妊娠中期发生流产的患者中有1/40是由于医源性宫颈机能不全引起，而使用电切镜的患者中为3/31。显然，随着技术的不断发展，宫腔镜的外鞘也在不断缩小，从而避免医源性宫颈机能不全的病例发生。剪刀、双极电极或激光的使用，尚未证实对以后的妊娠率有影响。

6、获得妊娠技术

宫腔粘连治疗后，可以自然妊娠或通过使用先进的生殖技术，如体外受精胚胎移植（IVF-ET）。Deans报告诊断为宫腔粘连的患者中，62.9%未经治疗自然妊娠，而32.3%的患者需要治疗才能妊娠。据报道，采用辅助生殖技术治疗后患者妊娠的比例为28%。他们发现大多数患者自然妊娠，而373例患者中有80例需要辅助生殖技术。由于生育的多因素性质，很难确定宫腔镜是治疗AS的独立因素，而是仅限于在子宫恢复解剖过程中未见到输卵管开口。

7、产科并发症

在常规的产科诊疗和生殖过程中，获得妊娠仅仅是把健康孩子带回家旅程的开始。宫腔粘连治疗后成功妊娠的妇女产科并发症风险较高，这与患者自身、疾病本身以及治疗情况有关。最常见的并发症有自然流产、早产、胎盘异常（胎盘粘连或植入）、胎盘残留和子宫憩室处胎盘植入、宫内生长受限、妊娠期与分娩期的子宫破裂。接下来，我们也将面临这些产科并发症的后果，如产后出血、子宫切除术。

8、妊娠早期流产

Deans报道妊娠流产率为23.4%。在2019年，1370例妊娠中早产发生率为14.5%，1705例妊娠中早孕期流产率为17.7%。Hooker报告称，宫腔粘连患者治疗后妊娠流产率为42%，而无该病史患者的流产率为26%。2021年最新报道流产率为33%。

9、异位妊娠

一些文献报道，宫腔粘连患者治疗后异位妊娠率有所增加，其中Hooker提出异位妊娠率为8%，而对照组异位妊娠率为0%。Yu在系统回顾中发现，589例妊娠中异位妊娠率为4.2%。

10、妊娠中期流产

需要反复宫颈扩张的宫腔粘连患者可能出现宫颈机能不全，在妊娠中期出现流产或早产。Hooker报告，在接受宫腔粘连治疗的患者中，宫颈机能不全的发生率为6%，而未治疗的患者为1%。在Yu的综述中，55例妊娠中发生宫颈机能不全的几率为12.5%。

11、宫内生长受限

在2019年发表的一项系统回顾中，403例妊娠中宫内生长受限发生率为8.7%，可能与子宫壁结构变形有关，以至于胎盘形成不良。

12、新生儿死亡

58例妊娠中新生儿死亡率为10.3%。

13、前置胎盘

宫腔粘连治疗后患者前置胎盘发生率增加（11.6%），而没有接受宫腔粘连治疗的患者发生率为3.1%。Yu报告832例妊娠中前置胎盘发生率为2.8%。  

14、胎盘残留

接受宫腔粘连治疗的患者，42.5%在分娩后出现胎盘残留，这远远高于未接受宫腔粘连治疗的发生率（8.6%）。在另一项研究中，有无宫腔粘连治疗史患者的胎盘残留发生率分别为6%、1%，手剥胎盘比例分别为19%、9%。

15、胎盘异常

Feng在他的研究中报道，49例接受宫腔粘连治疗的患者诊断为植入性胎盘系列中，胎盘粘连26例，胎盘植入21例，穿透性胎盘植入2例，与无宫腔粘连病史的患者相比，这种情况更为常见，在无宫腔粘连病史的大量病例中仅观察到8例胎盘植入。与此同时，Yu报道在1415妊娠中胎盘粘连发生率为10.1%。

16、产后出血

产后出血在这组患者中更常见（8.9% vs. 1%），需要输血的比例更高（14.4% vs. 0.3%），同时也发现了与其他并发症相关的情况，如前置胎盘和胎盘残留。

17、绒毛膜羊膜炎和胎膜早破

Fernandez在他的系列报告中报道，妊娠30周因白色念珠菌引起绒毛膜羊膜炎导致胎膜早破而行剖宫产分娩。Yu报道371例妊娠中胎膜早破占5.7%。

18、胎盘早剥

2008年Yu报道，300例妊娠中胎盘早剥发生率为2.3%。

19、产科护理及分娩方式

有宫腔粘连治疗史的患者较无该病史的患者剖宫产率显著增加（71.2% vs. 45.2%）。在其他研究中，如Hooker报道，有无宫腔粘连病史的患者分娩方式无统计学差异。然而，有无宫腔粘连病史经阴道分娩的比例分别为88%、66%。

20、护理建议

宫腔粘连治疗后，在妊娠期可能发生产科并发症，因此被认为是高危妊娠。

产前检查中，应尽早行超声检查，以确认胚胎的存活和着床部位。由于流产的高风险性，应在8~10周之间重复评估以确认胎心的搏动。在妊娠中期，应评估和监测子宫颈长度，如出现漏斗状，需要及时环扎。在妊娠晚期，评估胎儿生长情况和胎盘，除外胎盘植入，如有可疑行MRI检查。

就产时护理而言，应选择在工作日上午进行，此时有充足的必要的人力和资源，需要行剖宫产的患者应择期手术并提前做好准备，以便在剖宫产术前不会发动分娩。

分娩后应立即对胎盘进行全面彻底的评估，以确保胎盘完整且没有任何残留。另外，要警惕产后出血的可能。

结论

有宫腔粘连病史的患者，估计活产率一般为63.7%左右。鉴于此类患者产科并发症发生率高，如果妊娠，应纳入高危妊娠范畴。我们一定避免在流产、不完全流产及可能引发宫腔粘连形成的各种情况下使用一切不必要的宫内器械。