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原标题丨宫腔镜下切除但不取出子宫肌瘤
来源丨2021-Vol.7 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 1 P. 18-20
作者丨Sergio Haimovich. Hillel Yaffe医疗中心, Hadera. 以色列
译者 | 尉馨介
审校 | 夏恩兰
单位 | 首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
宫腔镜下子宫肌瘤的处理
纵观历史，许多发现都是在错误或意想不到的情况下产生的。
2009年，Stefano Bettocchi发表了“部分壁间肌瘤的诊室准备”（OPPIuM）技术。这项技术是指在没有麻醉的情况下，在诊室使用双极在肌瘤周围进行环形切割；由此，肌瘤向宫腔移动，使深部或部分壁间肌瘤（G2）更突向宫腔（G1）。随后，患者在手术室麻醉下进行第二阶段的传统的肌瘤电切术。
在巴塞罗那Mar大学医院妇科的宫腔镜中心，多年来一直在做宫腔镜的咨询的医生们看到OPPIuM技术时受到启发，在诊室尝试了完整肌瘤切除术。
在相关病例中，用于切割肌瘤的能量是激光，因为它是一种不会传递到子宫肌层的能量，所以患者在诊室没有麻醉的情况下也可以很好地耐受。此外，在切割的同时发生凝固，以确保止血。在没有麻醉的情况下进行手术，避免出血非常重要，因为在很多情况下，宫腔压力的增加也会给患者带来不适感。在进行初步切割后，下一步是定位假包膜的界面。图1显示的是肌瘤在初次切开后突入腔内的情况，图2显示了肌瘤与肌壁之间的界面或假包膜。
令人惊讶的是，在剥离这个界面时，出血很少，可以维持较低的灌流压力。一旦定位了这个界面，剥离阶段就开始了。医生需要遵循与经腹肌瘤切除术相同的原则，寻找无血管界面来快速进行肌瘤的剥离和切除。在宫腔镜中，这种剥离通常用钳子（抓钳）进行。
在这个界面上可以看到结缔组织纤维（图3），非常疏松，易于剥离，但它们固定了肌瘤，其中有滋养肌瘤的小血管，剥离它们会影响其血管生成。需要等待肌瘤慢慢地移动并进入宫腔，直到肌瘤被切除，或与子宫肌层完全分离，方可结束。
小组在诊室进行的首个肌瘤切除手术是大小为2cm的前壁子宫肌瘤，并发现诊室进行肌瘤切除术是可行的。看到肌瘤漂浮在宫腔内的那一刻，医生们非常激动，但遇到的问题是“现在该做什么？” 和“怎么把它取出来？”。检查结果显示：宫腔内漂浮着一个近2 cm的游离肌瘤，而宫腔镜仅能看到不到5 mm，那怎样才能取出肌瘤呢？
医生考虑到无法将其取出，于是选择进行活检并将其留在宫腔内，并计划4周后随访。当患者复查时，超声提示影像学正常，宫腔内没有肌瘤，并且否认排出肌瘤。在2015年发表的残留于宫腔61个肌瘤的第一篇文章中，有10个子宫肌瘤超过3 cm的患者确认未出现任何包括感染、异味、出血、疼痛等并发症。部分报告中提出同时可能存在排出小肌瘤的情况，但大多数患者并未注意。
这项研究发表在2014年的巴塞罗那AAGL会议上，受到了热烈讨论。当时正处于需要在腹腔中将肌瘤粉碎的危机之中；腹腔和宫腔的明显区别在于，腹腔中的肌瘤会扩散到周围脏器。在AAGL关于粘膜下肌瘤的指南中，并未找到恶性肿瘤和粘膜下肌瘤的相关数据，目前仅有个别病例报道。平滑肌肉瘤不存在体积缩小，且往往出现在绝经后的65岁以上女性。
虽然医生们担心恶性肿瘤会通过输卵管进入腹腔扩散，但并没有文献记载。在使用电切镜时，肌瘤被切碎，一些组织碎片可能会通过输卵管流入腹腔；但没有证据表明在电切子宫肌瘤的过程中会出现恶性扩散。在切除肌瘤后，肿块完整地留在宫腔内，与电切相比，这种方式可以被认为是更安全的。
科学界对于这篇在2015年发表的研究结果也持怀疑态度。随后，本文作者的团队决定设计一项前瞻性多中心研究，旨在巩固现有证据。
近期发表的这项研究在不同国家的9个中心（西班牙、保加利亚、捷克、印度、阿尔及利亚和埃及）进行，采用统一的技术，对200多例肌瘤进行了研究。医生首先在诊室进行手术切除子宫肌瘤后，将游离肌瘤留在宫腔内。术后90天进行超声检查，医生发现宫腔内游离的肌瘤已经消失。由于技术上的失败，没有达到完整切除肌瘤的目的，还存在部分肌瘤没有消失的病例（12%）。
这项技术有很大的优势，特别是对于带蒂肌瘤（G0），只需切断蒂部（获得组织进行组织学检查）就可完成手术。本文作者在博士论文中提出90个G0肌瘤（其中27个直径超过3 cm）的平均手术时间为9分钟。手术的唯一条件是可以接触到蒂部，并将其横切。此外，另一个优点在于，只使用宫腔镜剪刀和钳子就可以在诊室进行肌瘤切除术，尤其针对小肌瘤。
到目前为止，无论是将肌瘤切碎的电切镜，还是粉碎器，手术器械应用的主要目的是取出肌瘤。一种新的选择是保留假包膜的子宫肌瘤切除术，避免损伤子宫肌层，从而影响随后的生育，然后在切除肌瘤后，将肌瘤留在宫腔内。
目前已经证明，将游离的肌瘤留在宫腔内是安全的，不需取出肌瘤。
