【镜·界】纵隔子宫治疗的新理念

来源丨2022-Vol.8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 20-21

作者丨Stefano Bettocchi  Foggia大学 意大利

译者丨尉馨介

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

90年代初以来，我们慎重地决定放弃老路，摈弃旧观念，从完全不同的角度看宫腔，唯一的目的就是为了发现一些全新的东西。

多亏这种方法，并且一次又一次地有了许多伟大的发现，我们首先抛弃了传统的、过时的宫腔镜方法，现在全世界进行诊室宫腔镜的临床医生使用阴道内镜方法：速度更快、痛苦更少。除了哥白尼式的改革，我们还对宫腔镜领域的几乎每一方面都提出了新的方法，如子宫肌瘤，宫颈狭窄......另一方面，我们帮助研发了侵入性更小和更有效的设备。

在过去的几年里，我们坚信，在治疗最具争议之一的子宫疾病-纵隔子宫时，观点会发生改变。尽管进行了大量的研究，但我们都遗漏了一些东西，关于隔板的超微结构解剖学的信息很少。一些文章在收集样本时，数据有限或方法学不当。

随后，我们以“老问题新视角”来对隔板解剖学进行深入地研究。只有提出新的特征，我们才能研究影响子宫成形术结局的因素，包括复发和生育结局两个方面。

在全身麻醉下，使用本地双极15 Fr微型电切镜（Karl Storz Co., Tuttlingen, 德国）连接先进双极发生器(Autocon III 400，Karl Storz Co.，Tuttlingen，德国)在增殖早期(第4～9天)进行子宫成形术。使用膨宫泵 (Endomat, Karl Storz Co, Tuttlingen，德国) 保持宫内压力的稳定(约45 mmHg）。

最初，纵隔子宫采用“L形”双极电极（Karl Storz Co., Tuttlingen，德国)以“经典方式”切割至宫底，于是隔板被纵向横切成两部分，在子宫壁上形成前三角和后三角，底部在宫底。当我们开始研究纵隔的精细解剖时，使用双极环(Karl Storz Co., Tuttlingen，德国)切除从纵隔顶端到宫底的两个平行的、不间断的长条三角形组织，然后在切除后立即取出每个“碎屑”，在体外重新组装隔膜组织，以便重建完整的形态学和组织学的宏观三维结构。

由于这项细致的分析，我们现在能够描述构成隔板肌束的精细解剖结构，这些肌束与隔板相连：在顶端和边缘，肌细胞大小不等排列，被薄的胶原隔所包绕。血管分布于肌细胞周围的胶原纤维中，毛细血管较少。这个模式描记了平滑肌瘤的微观排列。在隔膜的中央，靠近基底部，肌束呈线性排列，胶原纤维和血管并行。

我们认为，了解隔板的组织学是确定最佳手术方式的必要条件。首先隔板不应再被认为是宫腔中部的纤维组织，而应作为具有“肌瘤样”成分的真实三维结构。这种成分主要存在于子宫底，形成两个类似于“米老鼠耳朵”大的圆形结构，在尾部时较少，然后在游离远端边缘再次增厚。此外，在隔板的头端和“米老鼠耳朵”之间，描述了在正常肌层附近一个“好”的肌层凹陷，其中肌纤维平行分布。

一旦我们摆脱了之前的误解，重新将隔板定义为一种排列在胶原组织中的肌纤维群的复杂结构，并提出了一种基于四个主要步骤新手术方法：首先完全切开/切除“米老鼠耳朵”，然后切除纵隔顶端，直至中央肌层。在这一步骤中，由于这一区域肌纤维呈平行排列，宫底自然变平，最后切除中央肌层。

除了足够的解剖学知识，这对成功的临床实践至关重要，我们还建议从技术角度说服读者，因为这依赖于15 Fr微型电切镜在临床实践中的应用，其本身至少有两个较大优势。首先，它是一种双极系统，具有双极能源的所有优势：双极电流的等离子体效应可以更好地切割和电凝。在单极系统中，电流会对外科医生视野范围之外的远处器官或组织造成热损伤，而在双极系统中，由于器械的直接接触、绝缘或电流扩散，这种风险被降低。

此外，它对同时连接到患者的其他电子设备(心电图、起搏器等)的干扰很小。文献报道关于妇科体液超负荷和泌尿科TURP综合征的发生率差异很大，从0.18%至10.9%不等。使用生理盐水作为膨宫介质是该技术的主要优点，避免了手术过程中使用可能导致液体超负荷的低渗非电解质溶液。

Karl Storz Autocon III 400提供的最佳切除电流可以在切割过程中更好地电凝止血。此外，双极系统的电凝效果比单极系统更好，避免了术后再次凝血，并且少量的气泡以及较少的出血使手术视野更好，达到了更好效果。

使用传统的26Fr电切镜需要充分的宫颈扩张，与4 mm或5 mm诊断性宫腔镜相比，不仅对育龄妇女造成了不必要的创伤，还会改变正常的解剖结构。使用5 mm双极电切镜可避免宫颈扩张，保留了隔板本身和子宫形态的正常解剖学结构。

迄今为止，所说的一切都代表着现代纵隔子宫手术治疗的新前沿；另外，需要进行大型多中心研究，评估和重新评价术后子宫内膜功能及其对生育结局的影响，而我们对这些的了解相对较少或一无所知。 

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