徐莲薇教授：ERAS理念在妇科围术期的应用与展望

【编者按】加速康复外科（ERAS）是一项多模式、跨学科围术期的治疗方案，包括一系列基于循证医学证据的优化干预措施，旨在优化患者预后、缩短住院时间和节约医疗成本，降低再入院风险及死亡风险为目的，促进患者术后达到快速康复。目前，ERAS理念已成功应用于多种外科手术，并且近年来越来越多的应用于妇科，那么ERAS理念在妇科围术期有哪些临床应用措施、具体优势与获益呢？

本期“问达”栏目有幸邀请到上海中医药大学龙华医院徐莲薇教授，就ERAS在妇科围术期的应用展开探讨。

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概念与发展历程

主持人：徐教授您好，首先请您给我们介绍一下什么是加速康复外科理念，它的发展历程是怎样的？

徐莲薇教授：加速康复外科（ERAS）是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复。ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益。

ERAS理念最早于1997年由丹麦的一位外科医生提出，并首先应用于结直肠外科，随后逐渐应用于心胸外科、肝胆外科等领域。2001年，ERAS理念开始进入妇科领域并逐步应用于各类良、恶性手术。时至今日，ERAS理念已经成为一种全球性的外科质量改进倡议，在妇科领域已经形成了一系列的指南和共识。2016年国际ERAS协会发表了《妇科/妇科肿瘤围手术期管理指南》，并于2019年进行了更新^[1]。在我国，中华医学会妇产科学分会ERAS协作组于2019年制定并发布了《妇科手术加速康复的中国专家共识》^[2]。这些指南和共识也标志着ERAS理念得到了越来越广泛的认可和临床应用。

核心理念与策略

主持人：那么ERAS的核心理念和基本原则又是什么呢？

徐莲薇教授：ERAS的基本原则包括：术前、术中、术后三个部分，术前有很多的内容，术前宣教、取消常规肠道准备、合理调整术前禁食时间以及补液等等，其中宣教是非常关键的，可以减轻患者对手术的焦虑，避免产生激烈的情绪波动。手术当中，对我们妇科医生来说，要慎重地选择手术方式，尽量选择微创减少病人的创伤和应激反应。对于麻醉医生来说也具有一定挑战，麻醉过程当中需要合理选择镇痛药物。手术期间要做好患者保温、液体管理等等。手术以后，保证患者尽早进食，改善她的营养状况，有益于患者尽早下床活动，对于手术以后的VTE，患者整体的恢复都有好处。

主要措施

主持人：ERAS理念在妇科围术期应用中有哪些具体的措施？ 

徐莲薇教授：参照我国的专家共识，ERAS理念在妇科领域的具体内容可以分为术前、术中、术后三个方面。

术前包括：

1.评估与宣教；

2.纠正术前贫血及营养不良；

3.取消术前常规肠道准备；

4.术前6 h禁食固体食物、2 h禁食清流质，术前2 h摄入含糖饮料等；

5.应避免在术前12 h使用镇静药物，因其可延迟术后苏醒及活动；

6.术前停用激素补充治疗及口服避孕药避免手术以后产生VTE等并发症；

7.对于VTE高风险的患者,手术以前预防性的使用抗凝的治疗；

8.切皮前30～60 min预防性使用抗生素；

9.采取多模式镇痛管理；

术中包括：

1.全身麻醉、区域阻滞或两者联合；

2.PONV的预防；

3.尽量采用微创手术方式 ；

4.优化术中补液；

5.术中体温监测与保温；

6.避免放置鼻胃管；

7.避免放置引流管；

8.采取多模式镇痛；

术后包括：

1.多模式镇痛；

2.术后抗凝治疗；

3.术后24 h内开始饮食过渡；

4.术后24 h停止静脉补液；

5.术后适当应用缓泻剂；

6.术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复；

7.术后血糖控制在10.0～11.1 mmo/L以下；

8.术后24 h内拔除尿管；

9.术后24 h内尽早离床活动；

预防手术部位感染的措施

主持人：因为我们知道手术部位感染对于妇科手术患者极有可能造成不良预后，在ERAS理念之下，有哪些具体的措施可以减少或预防手术部位感染吗？

徐莲薇教授：大样本研究显示，子宫切除术后30天手术部位感染总发生率为2.7%，妇科恶性肿瘤术后30天的手术部位感染总体发生率可达5.4%^[3,4]。

为了预防手术部位感染，可以选择预防性使用抗生素。由于妇科手术多为II类切口，预防性使用抗生素有助于减少术后感染。我国的共识没有推荐具体药物，临床实践中可以参照《抗菌药物临床应用指导原则》2015版的基本原则，对经阴道或经腹腔子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术等妇科手术，可以在第一、二代头孢菌素的基础上，联合硝基咪唑类药物等^[5]。

临床获益

主持人：如果我们遵循ERAS理念，与传统方法相比，能够给患者带来哪些具体的临床获益呢？

徐莲薇教授：ERAS理念及相应实施路径可以减轻手术应激、缓和手术应激产生的不良后果，因而更加有利于维持患者的生理功能并加快康复进程。它的好处也是多方面的，比如减少术后疼痛及镇痛需求，加快肠道功能恢复、减少并发症及再次入院率、提高患者生活质量等。

比如，在缩短住院时间方面，有研究显示，在腹腔镜良性妇科疾病手术中，ERAS组当日出院率比对照组增加9.4%^[6]。住院时间缩短，带来的另一个好处是可以推进妇科日间手术的发展，也就是患者入院、手术以及出院均在1个工作日内完成。这也是ERAS减少创伤应激、加速术后康复最直观的体现。在当前新冠疫情防控常态化的背景下，贯彻ERAS理念并缩短住院时间，对于减少交叉感染的风险、减轻疫情防控的压力，都具有重要意义^[7]。

在降低住院费用方面，国外一项连续3年的分析结果提示，对于妇科手术，ERAS路径可以使每位患者住院期间的平均费用降低4381美元。不仅如此，在开展ERAS后的第1年，患者的总费用继续下降2520美元，第2年和第3年分别下降3077美元和5070美元。由此可见，ERAS不仅可以降低患者的短期治疗费用，还可以降低远期医疗费用^[8]。

正是由于ERAS具有明显的优势，ACOG 750号委员会意见中，强烈推荐在医疗机构中应用ERAS路径。

现状与展望

主持人：刚刚您提到了很多国外的数据，那么ERAS理念在我国妇产科领域应用的现状是怎样的？实施过程中面临着哪些挑战？我们在临床工作中需要注意什么？

徐莲薇教授：ERAS是一种新的医疗理念，更是一项综合性的围术期管理项目。ERAS在妇产科领域的起步相对较晚，ERAS这个理念还没有深入人心，仍处于普及和发展阶段。

目前，ERAS理念在我国面临的挑战主要来自于3个方面：一是围术期管理的许多传统观念根深蒂固，需要通过更多高质量、大样本的临床研究来改变既往的观念。二是ERAS的实施需要建立包括临床医师、麻醉师、护理等多个领域在内的专业化的ERAS团队，并建立合理、有序的管理体系和完善的评价体系。三是ERAS的实施需要患者的密切配合。对不同文化背景、不同性格特征、不同疾病和手术方式，以及不同预期结果的患者，需要制定不同的管理策略，这也增加了ERAS在临床实践中的难度^[9]。

为了充分发挥ERAS的优势，同时避免不必要的医患纠纷等，在实践中应当注意以下几点：

首先，我们要知道ERAS理念还在发展和成熟的过程中，在卵巢癌等复杂手术中的应用仍存有一定的争议。其次，ERAS是辅助性的，可以降低手术并发症，但不能完全消除手术并发症，因此要避免对ERAS的预期过高。同时，我们更要对ERAS保持乐观，随着理论的完善和证据的发展，ERAS在妇科领域必将得到进一步的应用，推动医疗质量的不断提升。

主持人：感谢徐教授就ERAS理念在妇科围术期的应用这一话题给我们作了全面的介绍。

从徐教授的介绍中我们了解到，ERAS作为一种综合性的围术期管理理念，已经显示出了多方面的优势，并且正处于快速发展的过程中，相信将来一定会成为一种常规的医疗模式，给患者带来更多的益处。

本期的妇科问达就到这里，谢谢徐教授，谢谢您的观看。

参考文献：

[1] Nelson G， et al．Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Ｒecovery After Surgery(ERAS) Society recommendations-2019 update[J]． Int J Gynecol Cancer，2019，29( 4) : 651－668．

[2] 中华医学会妇产科分会加速康复外科协作组，妇科手术加速康复的中国专家共识[J]．中华妇产科杂志，2019，54( 2) : 73－79．

[3] Lake AG, et al. Surgical site infection after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol,2013,209:490.el-e9.

[4] Mahdi H, et al. Surgical Site Infection in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Cancer. Int J Gynecol Cancer. 2014 May;24(4):779-786.

[5] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.国卫办医发〔 2015〕 43号附件.

[6] Peters A, et al． Enhanced recovery after surgery outcomes in minimally invasive non-hysterectomy gynecologic procedures[J]. Am J Obstet Gynecol,2020,223(2):234.e1-234.e8．

[7] 赵宇,等.加速康复外科理念下妇科手术并发症预防和术后管理. 实用妇产科杂志,2021,37(2):85-87.

[8] Pache B, et al． Cost-analysis of Enhanced Ｒecovery After Surgery ( EＲAS) program in gynecologic surgery［J］.Gynecol Oncol,2019,154(2):388-393．

[9] 李雷,向阳.减少手术创伤始终是妇科肿瘤手术快速康复的决定性因素.协和医学杂志,2019,10(6):557-561.

专家简介

徐莲薇 教授

•上海中医药大学龙华医院主任医师，教授，博士生导师，上海市闵行区名中医，龙华医院名中医

•上海中医药大学龙华医院妇科主任、妇科教研室主任、海派陈氏妇科学术思想研究室主任

•上海市中医质控中心妇科组组长、上海市中医药学会妇科分会常务副主任委员、生殖医学分会副主任委员，中国中医药信息研究会妇科分会、中国中医药研究促进会中西医结合妇科和妇幼保健分会副主任委员，中华中医药学会中医妇科、生殖医学分会常务委员等社会兼职。

•主持4项国自然课题和多项市局级课题，发表专业论文90余篇，SCI收录7篇（总IF：19.07）。获全国妇幼健康科技奖科技成果奖2等奖，上海市中医药科技奖3等奖。主编国家统编教材《中医妇科学》2部，主持上海市一流本科课程1项。

包州州 医师 

• 医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科主治医师。

• 上海市妇幼保健协会更年期保健专委会委员，上海医学会妇产科学分会会员、妇科肿瘤学分会会员，国际妇科内分泌学会（ISGE）会员。

• 主要从事：妇科内分泌、卵巢功能、围绝经期、妇科肿瘤生育力保护等相关研究。曾荣获 “上海交通大学优秀毕业生”， “上海市优秀住院医师”，“上海交通大学医学院优青培育计划”。

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