来源丨2022-Vol 8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2  P. 22-24

作者丨Maria Carrera 生殖医学医院，Doce de Octubre大学  马德里   西班牙

译者丨李倩

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

 

引言

 

先天性子宫异常是由于胚胎时期苗勒管发育、形成及融合过程发生改变引起的一组复杂的女性生殖系统畸形。其发病率随着相应的研究人群发生变化。Chan等于2011年开展的一篇纳入了94项队列研究的系统性综述表明在未经筛选的人群中其发病率为5.5% (95% CI，3.5-8.5)。与未经筛选的人群相比，该作者未发现在不孕人群中其发病率有显著升高(8.0%; 95% CI 5.3-12.0, P=0.239)；但发现在合并流产史的人群中苗勒管畸形的发病率显著升高(13.3%; 95% CI 8.9-20; P=0.011)。在有流产史同时合并不孕症的女性人群中畸形的发生也显著高于对照组(24.5%; 95% CI 18.3-32.8; P=0.001)。

 

纵隔子宫及其亚型是由于中线隔板的不完全吸收造成的管腔缺陷，在先天性子宫畸形中最常见，约占其35%。

 

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图1   纵隔子宫

 

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图2  宫腔镜子宫成形术

 

子宫纵隔造成不良生殖及产科结局的发生率增加的基本机制尚不明确。在这方面，提出了几种潜在的机制，如隔板血管化不良造成其对激素的变化敏感性降低，危及子宫腔的空间减少，覆盖隔板表面的子宫内膜形态功能差异，类固醇雌激素受体下降，血清半胱氨酸氨基肽酶的降低，或循环中的催产素中和作用降低。

 

纵隔子宫及其亚型的生殖及产科结局

 

苗勒管异常的诊断，尤其是纵隔子宫及其亚型的诊断，与不良生殖及产科结局的相关性已被证实。

 

四项系统综述及荟萃分析已妥善地解决了该问题。2011年，Chan等人发表了一篇系统综述与荟萃分析，纳入9篇包含生殖与产科结局的文章。这些作者们发现在纵隔子宫及其亚型患者中，临床妊娠率显著下降(RR, 0.86; 95% CI, 0.77-0.96)，妊娠第一季期的流产风险显著增加(RR, 2.89; 95% CI, 2.02-4.14)。仅诊断纵隔子宫患者的妊娠第二季期流产风险增加(RR, 3.74; 95% CI, 1.57-8.91)。纵隔子宫及其亚型患者也与早产(RR, 2.14; 95% CI, 1.48-3.11)和胎先露异常(RR, 6.24; 95% CI, 4.05-9.62)的高风险相关。

 

第二篇系统综述由Venetis等人于2014年发表，纳入了25项研究的数据。作者们发现自然妊娠率下降(RR 0.86, 95% CI 0.77-0.96)，但未发现与医疗辅助生殖(medically assisted reproduction，MAR)的成功率下降相关(RR 0.89, 95% CI 0.24-3.29)。妊娠第一季期流产(RR 2.65, 95% CI 1.39-5.06)和妊娠第二季期流产(RR 2.95, 95% CI 1.51-5.77)的风险均显著增加。作者们同时发现早产风险显著增加(RR 2.11; 95% CI 1.51-2.94)，但其他不良产科结局风险未增加。

 

第二篇系统综述由Venetis等人于2014年发表，纳入了25项研究的数据。作者们发现自然妊娠率下降(RR 0.86, 95% CI 0.77-0.96)，但未发现与医疗辅助生殖(medically assisted reproduction，MAR)的成功率下降相关(RR 0.89, 95% CI 0.24-3.29)。妊娠第一季期流产(RR 2.65, 95% CI 1.39-5.06)和妊娠第二季期流产(RR 2.95, 95% CI 1.51-5.77)的风险均显著增加。作者们同时发现早产风险显著增加(RR 2.11; 95% CI 1.51-2.94)，但其他不良产科结局风险未增加。

 

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*RR=相对危险度；**OR=比值比；^NA=不存在

 

近期的两篇荟萃分析纳入了更多的研究。2021年，Kim等人纳入了37项包括生殖及产科结局的研究，并且发现纵隔子宫与更低的临床妊娠率(OR 0.45; 95% CI 0.21-0.95)和活产率(OR 0.25; 95% CI 0.09-0.75)相关，而不是纵隔子宫亚型。这些作者们发现纵隔子宫亚型(OR 4.36; 95% CI 2.64-7.21)与纵隔子宫(OR 2.55; 95% CI 1.33-4.91)均导致妊娠第一季期流产风险增加。仅在完全纵隔子宫妊娠第二季期的流产风险增加(OR 4.33; 95% CI 2.52-7.43)，而不全纵隔子宫的相应风险并无增加。在产科结局方面，纵隔子宫亚型(OR 3.15; 95% CI 1.34-7.4)及纵隔子宫(OR 2.93; 95% CI 2.01-4.28)的早产风险均增加。其他不良产科结局显著增加，如胎先露异常，其中纵隔子宫亚型的OR值为11.42(95%CI 3.74-34.86)，纵隔子宫的OR值为11.49(95%CI 5.24-25.17)；如剖宫产，其中纵隔子宫亚型的OR值为5.91(95%CI 1.59-21.95)，完全纵隔子宫的OR值为4.84(95%CI 2.33-10.02)。

 

今年年初，Panagiotopoulos等人在另一项系统综述中纳入了47项研究，对先天性子宫异常患者的产科并发症进行了荟萃分析。这些作者们发现早产率(OR 4.06; 95%CI 2.89-5.70)、胎先露异常(OR 13.76; 95% CI 5.52-34.32)、剖宫产(OR 5.19; 95% CI 1.84-14.62)和其他不良结局显著增加。

 

宫腔镜子宫成形术在合并不良孕产史患者中的作用

 

Grimbizis等人首次总结纵隔子宫患者行宫腔镜子宫成形术后其生殖结局的改善，实现了阶段性分娩率达75%和活产率达85%。Valle等人在2013年的一项系统综述中得出结论，宫腔镜子宫成形术相较于之前的经腹子宫成形术明显地改善了产科结局，在合并自然流产甚至复发性流产的患者中其妊娠存活率近80%。Venetis等人在2014年发现与未经治疗的患者相比，经宫腔镜子宫成形术治疗后的患者早期流产率显著下降(RR 0.37, 95% CI 0.25-0.55)。但是，在2021年，Rikken等发表了一篇小样本多中心的随机对照研究。该作者未发现切除隔板的患者与未治疗的患者其生殖结局方面的不同。该研究由于样本量小、招募周期的时长、多中心的特征而具有局限性。Krishan等在2021年发表了一篇新的荟萃分析，纳入了7项研究，发现相较于对照组，宫腔镜子宫成形术后病人的早期流产率(OR 0.25, 95% CI 0.07-0.88)及胎先露异常发生风险(OR 0.22, 95% CI 0.06-0.73)下降。

 

我们的团队最近发表了另一篇系统综述和荟萃分析-2021年Carrera等发表的这篇文献纳入了7项研究，包括1589个完全或部分纵隔子宫患者，其发现完全纵隔子宫及不全纵隔子宫患者宫腔镜子宫成形术后其流产率均显著下降(OR 0.45, 95% CI 0.22-0.90)。我们同时发现胎先露异常的发生也显著减少(OR 0.32, 95% CI 0.16-0.65)。我们的研究结论与之前发表的荟萃分析结论相符。

 

结论

 

在诊断完全及不全纵隔的患者中其生殖和产科结局都显著恶化，宫腔镜子宫成形术，正如之前的系统综述所提到的那样，显著降低了流产和胎先露异常的风险。尽管由于大部分研究为回顾性，且主要研究的异质性致现有的证据的质量受限，但仍建议诊断纵隔子宫且合并不孕、复发性流产或其他不良结局的患者行宫腔镜子宫成形术。

 

-完-

 

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