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随着子宫颈癌、子宫颈病变的规范筛查与诊治，以及人乳头瘤病毒（HPV）疫苗预防接种的宣教和启动，子宫颈鳞状细胞癌在子宫颈恶性肿瘤中所占比例呈下降趋势，而子宫颈腺病变包括原位腺癌的发病比例逐渐增加。子宫颈原位腺癌病灶隐匿，常规检查手段敏感度不高，容易出现漏诊及误诊，治疗方案也面临诸多困难与挑战。近日，在第七届北大医学妇科肿瘤高峰论坛上，妇产科在线有幸采访到中国医科大学附属盛京医院马晓欣教授，请她就子宫颈原位腺癌诊疗中的多个关键问题分享了真知灼见。
访谈要点
妇产科在线：子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，组织学类型分为鳞癌和腺癌等。请您谈谈子宫颈原位腺癌的主要致病因素有哪些？
马晓欣教授：随着子宫颈癌的规范筛查，宫颈鳞癌的发病率在我国出现了下降的趋势，在全球也有下降的趋势。但子宫颈原位腺癌、子宫颈腺癌的发病有增加的趋势。有哪些因素与子宫颈腺癌的发病密切相关？首先考虑的是HPV感染。HPV感染仍然是子宫颈腺癌、子宫颈原位腺癌的主要致病原因。据病例统计，94%的人群是由于HPV感染造成了子宫颈原位腺癌。在这94%的人群中，又有80%的患者是由于HPV高危型感染。在80%高危型HPV感染的人群中，HPV18型的感染占了50%，HPV16型的感染占了39%。所以说，子宫颈腺癌的首要致病因素仍然是HPV感染。其他一些因素有使用某些免疫抑制剂、风湿免疫性疾病。一些吸烟、口服避孕药的患者在无形之中也增加了HPV感染的机会，也可能导致子宫颈原位腺癌的发生风险增高。
妇产科在线：《子宫颈原位腺癌诊断与管理的中国专家共识（2021年版）》更新的关键要点有哪些，请您为大家简要概括。
马晓欣教授：共识主要有六点推荐意见。第一点，仍然推荐子宫颈癌的筛查，包括TCT和HPV联合检测。在必要的时候，如TCT检测出现了非典型腺细胞，HPV出现了高危型阳性，尤其是HPV18型、HPV16型阳性时，建议积极转诊阴道镜检查，必要时行阴道镜下活检；同时一定要做宫颈管搔刮，这是非常重要的。
第二点，共识中提到了关于诊断性宫颈锥切的指征，实际上有以下四种情况的患者就应该积极去做诊断性宫颈锥切。第一种情况，病理组织学检查认为是子宫颈原位腺癌的患者。第二种情况，细胞学检测有子宫颈原位腺癌或非典型腺细胞肿瘤型，但活检是阴性的患者，也需要做诊断性宫颈锥切。再有一种情况，TCT细胞学检测有非典型腺细胞，多次细胞学检测都有非典型腺细胞，而且病理组织学活检是阴性的患者，也需要做诊断性宫颈锥切。第四种情况，宫颈管搔刮显示出现了非典型腺细胞，但活检是阴性的患者，也需要做诊断性宫颈锥切。
第三点，共识中提到了关于诊断性宫颈锥切大小的问题。根据患者的需求，采用个体化的治疗方式。对于有生育需求的患者，尽量选择宫颈锥切在1 cm以上；对于育龄期没有生育需求的患者，建议锥切的深度在2 cm左右，1.8~2 cm左右；对于绝经后人群，建议锥切的深度更深一些，选择2~2.5 cm深度。
第四点，关于宫颈锥切之后的处理问题。宫颈锥切以后，如果其术后的病理组织学是阴性，各种切缘阴性，如果患者有生育需求，则可以严密随访，在随访的过程中去完成生育；如果患者没有生育需求，建议做筋膜外全子宫切除术。对于切缘阳性的患者，如果二次确认仍然是阳性，建议进行积极的手术治疗，而不能保留生育功能。手术的选择，应选择改良的广泛全子宫切除术，同时在术中进行淋巴结评估。
第五点，对妊娠期诊断子宫颈原位腺癌的患者，应该怎么做？实际上在妊娠期，大家最关注的是患者千万别有浸润性癌发生。一旦有浸润性癌的发生，建议积极去治疗。根据患者的需求采用个体化的方案。在治疗过程中，需要严密监测，如每3个月做一次阴道镜检查。在检查过程中，关注患者是否有浸润性癌发生。一旦有浸润性癌的可能性，诊断性宫颈锥切也要慎重地去选择。一旦需要这么做，选择的时间是在妊娠16周左右，即妊娠14周到20周。一旦选择做了宫颈锥切，还要同时做宫颈环扎。
第六点，无论是宫颈锥切还是子宫切除的患者，仍然要持续关注，术后随诊应该达到20~25年。对于宫颈锥切的患者，建议术后每半年进行一次随诊，坚持3年；3年随诊之后每年随诊一次，直到20~25年。对于切除子宫的患者，仍然建议两年之内每半年进行一次随诊，之后如果没有问题，可以每年做一次随诊，直至20~25年。
妇产科在线：请您谈谈子宫颈原位腺癌患者的管理流程以及对育龄期女性不同需求所采用的治疗方式。
马晓欣教授：实际上，其管理流程仍然是常规的TCT、HPV检测，一旦出现异常，要及时转诊阴道镜检查。在做阴道镜检查的时候，不仅要做病理活检，同时还要做宫颈管搔刮。根据检查结果，采用不同的治疗方式。关于治疗方式的选择，仍然要根据患者的年龄、有无生育需求，采用个体化的治疗方式。没有生育需求的子宫颈原位腺癌患者在做完宫颈锥切以后，如果证实其没有残留的病灶存在，仍然建议做筋膜外全子宫切除。对于有生育需求的患者，如果其切缘阴性，则患者可以在严密的随访过程中去妊娠。多次或两次以上切缘阳性的患者，建议她不要保留生育功能，而是选择改良的广泛全子宫切除术加上术中淋巴结评估。
妇产科在线：对子宫颈原位腺癌患者应强调严密的长期随诊，告知术后病灶残留与疾病复发的风险。请您谈谈宫颈锥切术的并发症风险。
马晓欣教授：宫颈锥切术后病灶残留与疾病复发的风险是存在的，医生在和患者交代病情和手术治疗的时候，必须要交代这些手术并发症，其他的并发症还有宫颈管粘连。有月经的患者可能因为宫颈管粘连而造成经血不畅，对这样的患者要积极处理。还有一部分做完宫颈锥切以后有生育需求的患者，她们有早产、流产，甚至胎膜早破发生的可能性。这时要根据患者宫颈锥切以后宫颈管的长短来处理，必要时给予宫颈管环扎。这里仍然提示的是，对于那些有生育需求的患者，在做宫颈锥切的时候，一定要关注宫颈锥切的深度。
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