产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一，多发生在初产妇，尤其是高龄初产妇。

 

01 临产前后产道变化

 

软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。临产前软产道会产生一系列变化，以有利于分娩。

 

1、子宫下段的形成

子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1 cm的子宫峡部，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7~10 cm，构成为软产道的一部分。

 

2、子宫颈的变化

子宫颈管消失

临产前的子宫颈管长约2 cm，初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。

 

初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈外口后扩张；经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行。

 

子宫颈口扩张

临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，子宫颈口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。

 

此外，胎先露部衔接使宫缩时前羊水不能回流，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜易与该处蜕膜分离而向子宫颈突出，形成前羊水囊，以助子宫颈口扩张。

 

胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后，胎先露部直接压迫子宫颈，扩张子宫颈口作用进一步加强。随着产程进展，子宫颈口开全时，足月妊娠胎头方能通过。

 

3、骨盆底、阴道及会阴的变化

前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒，前壁短后壁长，阴道外口向前上方，阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。

 

肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄以利胎儿通过。

 

阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。

 

02 导致软产道裂伤的原因

 

1、高危人群

软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇。

 

初产妇会阴较紧，尤其20岁以下的初产妇，其发育尚欠成熟，加之精神紧张，神情焦虑，往往与接产者不能密切配合，导致会阴撕裂。

 

而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差，合并症较多，故亦容易发生损伤。产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。

 

2、妊娠合并症

有妊娠合并症者易发生软产道损伤，有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇，易发生外阴阴道水肿，扩张性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易发生裂伤及血肿。

 

3、分娩异常

如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当，第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。

 

4、侧切指征和时机掌握不好

保护会阴不当，造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，会阴切开过小、胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

 

5、助产手术操作不当

术者手法不正确或者着力点偏差，或术者与产妇配合差，不相协调，动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。

 

6、侧切伤口缝合时止血不彻

宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，会阴撕裂和会阴侧切者在修补缝合时如留有死腔，或未正确缝合，伤口未缝到顶端。

 

03 软产道损伤的表现

 

1、会阴裂伤

Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；

 

Ⅱ度裂伤：伴有会阴部肌肉损伤、但未伤及肛门括约肌；

 

Ⅲ度裂伤：损伤累及肛门括约肌，分3个亚型：

①Ⅲa：肛门外括约肌（EAS) 裂伤深度≤50%。

②Ⅲb：EAS裂伤深度＞50%。

③Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS) 均受损；

 

Ⅳ度裂伤：肛门内外括约肌均受损并累及直肠黏膜。

 

2、阴道黏膜裂伤

多在阴道后壁裂伤，可延至阴道侧沟，甚至达阴道穹隆。

 

3、宫颈裂伤

宫颈裂伤多在两侧发生。宫颈前唇水肿者可在前唇发生断裂。宫颈裂伤严重者可达子宫下段，亦可能损伤及膀胱，偶可见子宫阴道部环形撕裂脱落。

 

04 软产道损伤的处理

 

1、会阴裂伤

会阴切开缝合

（1）缝合阴道黏膜及黏膜下组织：充分暴露阴道黏膜，识别切口的顶端，考虑血管回缩，防止血肿形成。 

 

（2）缝合会阴肌层及皮下组织：逐层缝合肌层及皮下组织。 

 

（3）缝合皮肤：充分对合。

 

会阴裂伤修复

（1）会阴Ⅰ度裂伤缝合：按解剖层次逐层修复阴道黏膜及处女膜环方法同会阴切开缝合。轻微擦伤，如无解剖结构改变、不出血，可不缝合。

 

（2）会阴Ⅱ度裂伤缝合：充分暴露伤口，辨清解剖关系，逐层修复。缝合方法同会阴切开缝合。 

 

术后处理：

（1）术后观察至产后两小时，检查无异常，送病房休息。 

 

（2）擦洗会阴，每日两次，同时观察伤口是否有水肿、阴道壁血肿、硬结及感染征象并评估疼痛情况，鼓励产妇向健侧侧卧，减少恶露对伤口的污染。

 

① 水肿者可行50%硫酸镁或95%酒精湿敷，每日两次。

 

② 阴道壁血肿者根据血肿大小，采取局部冷敷、切开清除积血、缝合止血及填塞压迫等不同方法进行处理。

 

③ 有硬结者，行局部理疗、热敷、封闭治疗， 每日一次。

 

④ 有感染征象者，予以清创缝合，应用抗生素。

 

2、子宫裂伤

医师一方面使用子宫收缩药物促进子宫收缩，更需同时注意是否因为子宫破裂引起内出血，尽快予以处理。

 

小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血，要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。

 

  • 建议行筋膜内子宫切除术；

  • 避免损伤膀胱、输尿管；

  • 可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；

  • 留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血；

  • 同时，软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。

 

术后处理：

（1）用1:1000苯扎溴铵冲洗外阴，然后用75%酒精擦洗每日2次，保持外阴清洁。如有大便溢出，则立即冲洗及消毒外阴。

 

（2）术后3～5天进无渣饮食。

 

（3）给予阿片酊0.5 ml，每日3次，或用复方樟脑酊2 ml，每日3次，以控制5日内不大便，利于伤口愈合。

 

05 如何预防软产道损伤

 

1、做好宣传教育及预防保健工作

鼓励计划生育的妇女孕前多参加体育锻炼，多参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。

 

加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。

 

2、做好产检工作

加强围产期保健，认真做好产前检查工作，积极防治妊高征及其他合并症，做到早发现早治疗。妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无存在该情形。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。

 

产检时，指导骨盆正常、胎儿体重估计在4000 g以下，有条件自然分娩的孕妇，在预产期前1~2周做提肛运动，每日1~2次，每次5~10分钟。

 

3、做好指导产妇配合工作

改变传统的只注重产前检查及分娩纯生物医学因素，把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁等不良心理，以最佳心理状态待产，转被动为主动，使分娩自然、正常、健康地完成。

 

  • 首先要与产妇进行广泛交流，相互沟通消除思想顾虑及紧张情绪，指导产妇在分娩过程中如何合理运用腹压，如何配合助产人员，以减少产道的损伤。

 

  • 在第一产程中指导产妇采取自由体位，宫缩时不要向下屏气。鼓励产妇进清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和体力。

 

  • 当胎头着冠时，指导产妇在宫缩时张口呼气，切勿运用腹压，在宫缩间歇时，可令产妇轻轻屏气，使胎头与宫缩间歇期缓慢娩出，可避免或减少软产道损伤。