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尽管产科急诊的情况并不多，但急诊处置直接影响医疗紧急情况下母胎的院前管理，特别在院际转诊时。一些产科紧急情况较严重，可能危及母胎生命，因此初始的医疗干预至关重要。近期，法国多个学会合作，共同编写了急诊医学中紧急产科情况管理指南，以期更好地指导产科临床实践。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科
一、指南制定的方法
指南编委会邀请了来自法国急诊医学学会（SFMU）、法国麻醉和重症监护医学学会（SFAR）和法国妇产科医师学院（CNGOF）的24名专家，采用分级方法评估文献中的证据水平，一些证据不足的建议没有评级。
指南涉及8个领域，包括即将分娩、产后出血（预防和管理）、难免早产、妊娠期高血压疾病、创伤、影像学、心肺骤停和急诊产科培训。对每个领域，专家小组提出问题，进行广泛的文献检索。根据评分对文献进行分析并制定建议。
SFMU/SFAR/CNGOF专家组共发布了15项关于产科紧急情况管理的建议，经过两轮投票和几次修正，几乎所有的建议都达成了一致意见；只有两个领域（心肺骤停和院际间转诊），无法提出一致建议。应用这些建议时，要求急诊医护人员根据自己的判断，充分考虑其专业知识和所在机构的特殊性，决定最适合患者情况的干预方法。
二、推荐的领域和具体建议
领域1：即将分娩
问题1：在临产孕妇中，哪些临床体征可以预测即将分娩？
R1.1.1：对于已经临产的孕妇，指南建议重点聚焦在以下因素：经产妇、既往的快速或非住院的分娩史、规律和有痛的宫缩、屏气用力感觉。这些因素可预测分娩的紧迫性。
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R1.1.2：如果疑似即将在入院前分娩，在有资质的医务人员（医生或助产士）在场的情况下，指南建议在与产科团队联系之前进行宫颈检查，可优化患者管理（决定转移到产科病房或在现场分娩）。
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问题2：孕妇在到达医院前分娩，是否存在可以降低肩难产风险的分娩姿势？
R1.2.1：由于没有一种分娩姿势明显优于另一种，因此指南建议在与患者协调的情况下，选择对孕妇和急救者来说都最容易分娩的姿势。
R1.2.2：在医院之外分娩，指南建议快速将患者置于仰卧位，实施McRoberts手法操作，即孕妇的双腿弯曲抬高倾向腹部，有利于胎头在耻骨联合和尾骨平面的下降。
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问题3：如果在到达医院前分娩，会阴侧切术是否可以降低产妇肛门括约肌损伤的风险？
R1.3：指南建议，如果仅仅为了降低肛门括约肌损伤的风险，在医院外分娩时不要进行会阴侧切术。
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领域2：产后出血（预防和管理）
问题1：在专业产房外分娩后，预防性使用催产素是否能减少产后出血的发生？
R2.1：在缺乏专业人员，特别不是在产房分娩的情况下，指南建议在院外分娩时，根据2014年法国CNOGF/SFAR产后出血预防临床实践指南规定，建议使用5~10 IU催产素缓慢静脉或肌肉注射，在胎儿肩部娩出时或产后立即使用，以降低产后出血的发生率。
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问题2：如果孕妇在产房外分娩，胎儿娩出后30分钟后，胎盘未自发娩出的情况下人工剥离胎盘是否能降低产后出血的风险？
R2.2：对于到达医院前分娩的产妇，指南建议不应人工剥离胎盘以降低产后出血的风险，除非发生严重且无法控制的产后出血。
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问题3：如果在院外分娩，期间发生产后出血，使用氨甲环酸是否能降低产妇病死率？
R2.3：对于院外分娩出现产后出血的产妇，指南建议在出血发生后不超过1~3小时内静脉注射1 g氨甲环酸，可降低产妇病死率。
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问题4：将有严重产后出血症状的患者转诊到产科转诊中心，以确保高水平的医疗服务，是否能降低产妇的病死率？
缺乏建议。到目前为止，专家们还无法确定当有严重产后出血症状的患者需要转诊到产科中心时转诊的最佳方式和时间。
领域3：难免早产
问题1：对在院外出现难免早产的孕妇进行院间转诊的医疗行为是否能降低母胎的病死率？
R3.1：指南建议，对于在院外出现难免早产的孕妇，不应系统地对其进行院间转诊，原因是目前缺乏是否可影响母胎预后的证据。
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领域4：妊娠期高血压疾病
问题1：对院外出现严重子痫前期的孕妇，服用抗高血压药物是否能降低母胎的病死率？
R4.1：在缺乏专业人员的非医院环境下，且子痫前期孕妇无医疗管理，指南建议应根据2020年法国SFAR/CNGOF关于重度子痫前期患者管理的正式建议，建议如下。
R2.1：建议对出现严重子痫前期和休息期间收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg且持续15分钟的患者进行降压治疗，并将血压水平维持在这些阈值以下，以减少严重的母胎和新生儿并发症。等级1+（强烈推荐）。
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问题2：在院外急救时，对有严重临床症状的重度子痫前期患者的管理，使用硫酸镁是否能降低母胎的病死率？
R4.2：在缺少专业人员的非医院环境下，在严重子痫前期患者的非医院内管理期间，指南建议应用2020年SFAR/CNGOF关于重度子痫前期患者管理的正式建议，建议如下。
R2.8：建议对重度先兆子痫和至少有一种严重临床症状的孕妇产前使用硫酸镁，以降低子痫的风险。等级1+（强烈推荐）
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问题3：对缺乏专业人员的院外环境中子痫患者的管理，使用硫酸镁是否能降低母胎的病死率？
R4.3：对缺乏专业人员的院外环境中子痫患者的管理，指南建议应用2020年法国SFAR/CNGOF关于重度子痫前期患者管理的正式建议，建议如下。
R2.12：建议对有子痫发作的孕妇给予硫酸镁作为一线治疗，以降低子痫复发的风险。等级1+（强烈推荐）。
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领域5：创伤
问题1：孕妇跌倒或非严重胸腹部创伤后，24小时内进行产科检查是否能降低胎儿病死率？
R5.1：指南建议，对于妊娠超过20周的孕妇，即使是轻微的胸部和/或腹部创伤，产科医生或助产士也应立即进行系统的产科检查，目的是寻找可以预测胎儿发病或死亡的迹象。
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领域6：影像学
问题1：无论是否注射造影剂，孕妇的胸部、腹部和骨盆CT扫描对未出生胎儿的病死率有影响吗？
R6.1：指南建议一旦有指征，应尽快对孕妇进行胸部、腹部和/或骨盆CT扫描（无论注射或不注射造影剂）；在做出检查的决定之前，应先考虑本次检查的风险/益处平衡。
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领域7：心肺骤停
问题1：在孕妇发生非创伤性心脏骤停的情况下，院外娩出胎儿是否能降低母胎的死亡率？
缺乏建议。到目前为止，产妇在院外心脏骤停后，专家无法判断在非专业场所取出胎儿可以提高母胎存活率。
领域8：产科急诊培训
问题1：针对发生在产房外的产科急诊，对非产科的急诊医疗团队进行模拟培训是否能降低母胎的病死率？
R8.1：指南建议通过模拟产科紧急情况，包括机械性和动态难产等困难情况，对急救医疗团队进行培训，目的是促进专业人员获得和保持技能，随后分析此类培训对母胎病死率的影响。
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参考文献
Guidelines for the management of urgent obstetric situations in emergency medicine, 2022. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022 Aug 5;41(5):101127.
专家简介
徐静 主任医师
徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。
