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编者按
盆腔脓肿是育龄期女性常见急症之一，主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿（TOA）及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。卵巢子宫内膜异位囊肿继发感染导致的盆腔脓肿相对少见，北京协和医院冷金花教授将结合两个病例和大家分享了临床诊疗经验。
谈到卵巢子宫内膜异位囊肿，浮现在大家脑海中的印象是盆腔脏器粘连、解剖不清楚、影响卵巢储备功能等词汇。其实，卵巢子宫内膜异位囊肿也可以发生破裂和恶变，发生感染，但这些经常被我们所忽略。
盆腔脓肿的典型表现有发烧、急腹症、盆腔包块、血白细胞升高等，严重的时候可能会发生败血症，甚至感染性休克危及生命。盆腔脓肿引起的并发症很多，除了近期并发症还有远期的病发症，如慢性盆腔痛、盆腔粘连和不孕等。有报道，盆腔脓肿的发生率在2.3%~20%，子宫内膜异位囊肿相关的脓肿相对少见，发病率为2.3%~3.5%不等，会伴有严重的盆腔脏器粘连、卵巢组织破坏，因此应该受到大家的重视。
病例一
患者32岁，已婚未孕，因“下腹痛伴发热半月”就诊。
现病史：痛经5年，VAS评分9~10分，下腹痛伴发热半月，体温达38.5度，血白细胞13.25*109/L。
体格检查：下腹压痛、反跳痛；盆腔检查子宫稍大、不活动；右侧囊性包块10 cm，不活动，有触痛，考虑卵巢囊肿破裂、盆腔炎可能性大。
超声检查：右附件区无回声5.9 cm*3.7 cm，提示右卵巢子宫内膜异位囊肿。
生化检查：CA125，68.9 U/ml。
处理：给予静脉头孢美唑+甲硝唑抗感染3天，症状缓解。
复查：1周后再次出现腹痛、恶心、呕吐、发热，体温达40度，血白细胞10.86*109/L。
诊疗：给予厄他培南+甲硝唑抗感染2周。
随访：热峰逐渐下降，但仍有发热，超声提示子宫右后方可见无回声区11.1 cm*8.8 cm*7.2 cm。
后续处理：考虑保守治疗效果欠佳，拟手术剔除卵巢囊肿。术中可见盆腔粘连严重，右附件组织水肿，输卵管明显扩张，卵巢粘连于盆腔壁；分离粘连时脓液留出，子宫直肠窝充血。
治疗体会：子宫内膜异位症手术比较困难，因粘连严重，增加出血的几率，感染让囊肿剔除难度增加。
病例二
患者35岁，已婚未孕。
现病史：痛经12年，VAS评分6~7分，发现盆腔包块7年，右卵巢囊肿7年，囊肿直径由4 cm逐渐增大至8 cm，考虑盆腔囊肿可能。曾使用GnRHa治疗后囊肿明显缩小。1年前于外院行囊肿穿刺，间断出现经期低热。
妇科检查：子宫稍大，活动差，盆腔右侧可及囊性粘连包块8 cm，活动差，双侧宫骶带增粗，轻触痛。
超声检查：右附件区见无回声7.9 cm*6.1 cm*5.6 cm，与子宫周围组织粘连，分界不清，内见后壁分离，无回声区内充满细点状回声。
生化检查：CA125，197.5 U/ml。
临床诊断：子宫内膜异位症。
治疗：手术治疗，术前给予6针GnRHa，后复查CA125降至14.9 U/ml。
术中处理：术中可见盆腔组织粘连严重，先分离粘连，恢复解剖；囊液粘稠，卵巢组织破坏严重，遂切除右侧附件。术中需要注意止血，可以用止血粉剂均匀喷撒在组织表面。
病例分析
卵巢子宫内膜异位囊肿是盆腔脓肿的危险因素，尤其是IIIV期和IV期的子宫内膜异位症患者。
卵巢子宫内膜异位囊肿发生感染的主要原因
（1）囊肿内陈旧血液可能是病原体的良好培养基
（2）囊肿囊壁比较薄弱，容易受到细菌侵袭
（3）盆腔免疫功能受损
导致盆腔脓肿的其他高危因素
（1）曾经做过子宫内膜异位症囊肿穿刺或者囊肿自发破裂过
（2）下生殖道感染
（3）辅助生殖取卵
诊疗要点
1、重视内异症病史，如卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺、辅助生殖取卵或囊肿破裂；
2、警惕典型的临床三联征：腹痛、发热（体温大于38.5度）、盆腔包块；
3、盆腔包块穿刺出咖啡色脓液或手术可明确诊断，病原菌检查可指导抗菌素用药；
4、感染急性期抗炎治疗，可使用静脉广谱抗生素，足量足疗程；
5、抗生素治疗的同时穿刺引流，可以控制感染，防止扩散，协助明确诊断，还可以择期手术，有部分患者可以免除手术；
6、如感染控制不住，病情恶化或反复发作；急性炎症消退，包块还持续存在；药物治疗后病情进展或者复发，这些情况需要手术治疗；
7、手术治疗时需要综合患者年龄、生育需求、病情变化及发病率等，选择合适的手术方式。
冷金花教授
北京协和医院
北京协和医院妇产科主任医师，教授，博士研究生导师。
中国医师协会妇产科分会常委。中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委。
中国医师协会妇产科分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长。中华医学会妇产科妇产科分会妇科内镜学组副组长。中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会副会长，中国医药教育协会妇科专委会副主委。中国医师协会微无创医学专业委员会加速康复外科（ERAS）专业委员会副主委。卫计委妇科内镜诊疗技术专家组成员、卫计委四级内镜中心主任。中国女医师协会妇科专委会专家委员。多个核心杂志常务编委或者编委。
临床工作以子宫内膜异位症的诊治及妇科腹腔镜手术见长。承担及完成多项课题包括国家自然科学基金资助的“子宫内膜异位症人体组织模型构建及粘附机制研究”、“子宫内膜异位症疼痛神经解剖机制和信号传导通路的研究”、 “ 腹膜间皮细胞和T-GFβ/Smad信号传导系统异常在内异症粘连发生中的作用研究”、“子宫内膜异位症在位和异位内膜MicroRNA表达差异研究”以及多项省部级课题的基础研究。负责科技部国家科技“十一五”支撑计划“妇科微创手术规范化诊治”的研究和卫生部临床重点学科“子宫内膜异位症和子宫腺肌症早期诊断和腹腔镜治疗的临床研究”以及“子宫内膜异位症和子宫腺肌症规范化治疗的临床研究”。2017年作为首席承担科技部国家重点研发项目“子宫内膜异位症发病机制及临床防治的研究”
曾获国家科技进步二等奖，北京市科学技术进步一等奖、二等奖，卫生部恩德思医学科学技术一等奖，华夏医学科技一等奖及中华医学科技三等奖。2016年获全国妇幼科技成果奖一等奖。
近5年在国内外核心期刊发表学术论文百余篇。
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