【编者按】3型子宫肌瘤是指与子宫内膜接触的肌壁间的良性肿瘤，多发于育龄期女性。大多数子宫肌瘤患者没有很明显的症状，需要进行超声检查并诊断。本期“焦点视界”中，首都医科大学附属复兴医院马宁教授详细分析了宫腔镜在3型子宫肌瘤手术中的应用与挑战。

 

 问题1：对2型与3型子宫肌瘤分型的思考


根据肌瘤与子宫壁的关系，子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。随着子宫肌瘤微创或无创治疗技术，如宫腹腔镜手术、经导管子宫动脉栓塞术等的发展，传统分型方法不足以精确指导临床，达成最优治疗方案。


基于以上原因，国际妇产科联盟（FIGO）颁布了新的子宫肌瘤分型方法。超声检查是子宫肌瘤的一线影像诊断方法，且熟练应用于临床实践中。除此之外，还可采用盐水灌注超声造影（SIS）、CT、MRI、宫腔镜等进行子宫肌瘤的诊断。


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 问题2: 3型子宫肌瘤是否需要治疗？


子宫肌瘤可能是2%~3%女性不孕的唯一原因，子宫肌瘤导致不孕的机制如下。

干扰子宫正常内分泌功能

宫腔扭曲变形

子宫收缩异常

子宫宫腔解剖结构改变

输卵管开口扭曲或阻塞

子宫血管异常

慢性子宫内膜炎


子宫肌瘤-胚胎停育病例分享

30岁女性患者，G1P0，以“子宫肌瘤明显增大半年”为主诉入院；

2018年发现子宫壁间肌瘤，直径1.8 cm；

2020年12月发现子宫壁间肌瘤增大，直径3.2 cm；

2021年2月孕2个月胚胎停育，子宫肌瘤直径5.9 cm，突向宫腔；

2021年6月流产后子宫肌瘤直径4.5 cm，突向宫腔，月经量未增多；

2021年9月行子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术（TCRM）。


问题3: 3型子宫肌瘤如何治疗？


2015年加拿大妇产科协会（SOGO）临床实践指南中药物治疗建议

  • 口服避孕药（OC） 

  • 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：减少出血

  • GnRH类似物（GnRH-a）：减小子宫和肌瘤体积，减少出血

  • 选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）：快速止血，缩小肌瘤体积（米非司酮/乌利司他）

  • 选择性雌激素受体调节剂（SPERMs）

  • 芳香化酶抑制剂/雄激素/雄激素受体拮抗剂


 GnRH-a争议

  • 优点

（1）缩小肌瘤体积

（2）增加内镜手术机会

（3）降低血管分布

（4）减少术中出血


  • 缺点

（1）肌瘤变软

（2）纤维化导致边界不清

（3）增加从子宫剥除的难度

（4）肌瘤复发危险增加


此外，术前不推荐GnRH-a常规治疗，因为尚未证明其有助于促进粘膜下肌瘤完全切除、缩短手术时间、促进液体吸收及避免严重并发症。


子宫肌瘤手术指征

  • 有无症状

  • 肌瘤发展速度及有无并发症

  • 诊断是否明确

  • 患者年龄及对生育的要求

  • 保留子宫的意愿

  • 肌瘤的部位、数量和大小


宫颈预处理

  • 药物：米索前列醇、间苯三酚

  • 机械性预处理：尿管、海藻棒

  • 垂体后叶素（血管加压素）

 

TCRM适应证

  • 0型粘膜下肌瘤

  • 1、2型粘膜下肌瘤，肌瘤直径≤5 cm

  • 肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≥0.5 cm

  • 各类脱入阴道的子宫或子宫颈粘膜下肌瘤

  • 宫腔长度≤12 cm

  • 子宫体积＜孕8~10周大小


 TCRM五步手法及原则

  • 切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出


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操作原则

  • 缩小肌瘤体积，便于钳夹

  • 使用钳夹尽可能取出大部分组织

  • 预防TURP综合征、术中及术后出血

  • 超声引导下手术

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2007年复兴医院的一项研究展示


研究目的


  • 2007年3月~2010年3月，分析术前肌瘤边缘距离浆膜层最近距离＜0.5 cm的2型肌瘤宫腔镜电切术后创面愈合规律，为术后选择妊娠时机予以指导。


研究对象


  • 37例，月经过多合并贫血和/或不孕症；

  • 平均年龄：32.0±5.2岁；

  • 宫腔镜-超声联合检查证实术前肌瘤边缘距浆膜层最近距离<0.5 cm；

  • 肌瘤直径4.3±0.8 cm（3.0~5.7 cm）；

  • 超声监护下手术。


主要结果

  • 手术时间：44.2±11.1分钟（25~70分钟）；

  • 超声监护：术前肌瘤边缘距浆膜层平均距离3.6±0.7 mm（2.7~5.0 cm），术后切除肌瘤后瘤窝距浆膜层平均距离14.1±2.2 mm（9.0~18.0 cm）；

  • 月经改善率：100%；

  • 不孕症患者术后妊娠率：77.8%（7/9）。


术后宫腔镜检查

  • 术后2个月，10例（27%）患者子宫内膜完全修复，27例患者宫腔创面见机化组织；

  • 术后3个月，全部患者子宫内膜修复。


术后MRI检查

  • 术前，前壁子宫肌瘤，T2呈高低不等混杂信号，肌瘤距浆膜0.4 cm宫腔受压面；

  • 术后1个月，子宫后倾，子宫前壁及后壁肌层厚度、信号相似，前壁结合带不连续；

  • 术后3个月，瘤窝创面肌层信号与正常肌壁信号相同，子宫后倾，结合带连续。


研究结论

  • 对于深在肌层的2型粘膜下肌瘤，超声引导下宫腔镜手术安全、可行；

  • 术中保留子宫肌瘤假包膜，肌瘤下方周围平滑肌收缩，肌层逐渐增厚修复，术后3个月肌瘤创面下方肌层与其他肌层MRI信号相同，结合带完整；

  • 术后3个月子宫内膜完全修复；

  • 子宫肌瘤宫腔镜术后2~3个月可尝试妊娠。


问题4：超声监护下3型子宫肌瘤的手术技巧与优势


手术技巧

  • 打开肌瘤被膜，识别瘤体-假包膜界面，即“冷环技术”；

  • 包膜内向心性电切肌瘤，缩小肌瘤体积；

  • 使用缩宫素促进肌瘤内突3型变2型；

  • 降低宫腔内压力，使肌瘤内突；

  • 进一步在宫腔内电切保证手术安全。


优势

  • 保护组织免受热损伤，容易区分肌瘤与假包膜之间的界限；

  • 几乎可消除由电切引起的子宫穿孔；

  • 避免损伤正常的子宫肌层，降低出血和术后宫腔粘连的风险，子宫肌层收缩后可以止血，避免热损伤引起的纤维化；

  • 游离肌层边缘的厚度失去了重要性；

  • 大大提高肌瘤一次手术成功率。


问题5：3型子宫肌瘤TCRM挑战与并发症预防


3型子宫肌瘤TCRM

  • 肌瘤变性

  • 子宫腺肌瘤

  • 绝经或围绝经期

  • 没有经验的术者


术中监测

  • 麻醉方式

  • 手术时间最好短于30分钟

  • 计算膨宫液差值（吸收量）

  • 监测血压、心率、血氧饱和度

  • 利尿

  • 使用等渗液体

  • 低压灌流＜平均动脉压

  • 避免切除过多的肌层组织

  • 出水管连接负压吸引

  • 术中根据监测变化，及时停止手术。


子宫穿孔的预防

  • 充分扩宫

  • 术中超声引导和监护

  • 腹腔镜结合超声监护

  • 识别层次，注意假道

  • 大量出血时警惕穿孔的发生


TCRM术中术后预防宫腔粘连

  • 术中保护子宫内膜

  • 应用等离子电切镜+冷环技术

  • 包膜内切除

  • 术后宫腔镜二次探查

  • 屏障法防粘连：交联透明质酸钠

  • 不建议应用戊酸雌二醇


预防术后妊娠子宫破裂

  • 外肌层纤维大多纵行，中间有少量环行和斜行肌纤维及较多的血管穿行其间（血管层）；

  • 血管下层完好无损，血管网未遭到破坏，很少有术后妊娠子宫破裂者；

  • 中外肌层完整，形成产力，不破裂者术后2~3个月可备孕。


总  结


  • 建议对子宫肌瘤患者进行早期宫腔镜诊断和治疗；

  • 尽可能降低膨宫压力，促进肌瘤内突，降低体液超负荷风险；

  • 包膜内切除，尽可能多地保留正常的子宫肌层；

  • 术后进行第二次宫腔镜检查，评估肌瘤是否残留、宫腔是否粘连；

  • 一次手术切除不全可以行第二次手术。

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马宁教授

首都医科大学附属复兴医院


首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任医师

中国医师协会妇产科医师分会学组委员

全国女性卵巢保护与抗衰促进工程专家委员会委员

北京女医师协会妇产科专业委员会学组委员

北京妇产学会内分泌分会第一届青年委员

中国抗衰老促进会生殖与生育分会专家委员

河北省生殖健康学会常委

AAGL会员

主持完成省部级课题一项，局级课题一项，参与多项课题研究；参与编写《宫腔镜学及图谱》（第三版）、《妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科宫腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科内镜》（第二版），参译《宫腔镜诊断及手术》等多部专著，并参与出版了宫腹腔镜手术教学光盘，在核心期刊上发表多篇论文。


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