【镜·界】可视刮宫术，一种用于活检的组织切除系统

原标题丨用于活检的组织切除系统

来源丨2022-Vol 8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3  P. 11-13

作者丨Attilio Spiezio Sardo和Alessandra Gallo博士, Naples Federico II大学, 意大利

译者丨韩笑

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

盲视刮宫术 (Dilatation and Curettage，D&C) 长期以来一直被认为是获取用于组织学分析的子宫内膜样本的金标准操作，尽管它的缺陷已广为人知。大量文献表明，盲视操作并不能确保对宫腔进行充分、有代表性的取样，近10%的子宫内膜癌因此被遗漏，从而导致假阴性诊断。宫腔镜下可视化子宫内膜取样是盲视刮宫术的替代方案，其实现了直视化病变，从而更有针对性获取活检标本。在子宫内膜恶变的患者中，该技术已证明可以实现组织学类型和肿瘤分级的高度一致性，特别是存在子宫内膜样肿瘤时。

随着微型化器械的普及，宫腔镜下定位活检凭借其自身特点取代了盲视的D&C，成为评估和治疗宫内病变患者的新金标准操作。宫腔镜检查可以在诊室环境中进行“即入即出”的检查，避免了对手术室的依赖、药物和/或麻醉的使用，通过5Fr. 器械可实现直视下定位活检。此外，利用“抓取”技术的子宫内膜活检已取代了传统宫腔镜下“打孔（punch）”活检，因为它可以获取更多的子宫内膜组织，同时还允许在存在子宫内系统 (Intra Uterine System, IUS) 的情况下进行活检，该系统可以实现在手术操作时保持原位。

如果要进行活检的区域已经萎缩，可使用5Fr. 剪刀收集足够的组织样本，然后用抓钳将其取出。但是5Fr. 器械也有一些缺陷，例如其易脆性导致容易折断；需要一定的手术技巧来获取足够的样本，以及需要“进出宫腔”取出组织。带有切割环的15 Fr双极诊室电切镜在一定程度上克服了这些缺陷。必要时，它甚至可以从萎缩的子宫内膜、子宫内膜下层或宫颈管内获取大量组织；直径小，不需要进行宫颈扩张，其符合人体工程学的设计和最佳角度的环形电极，非常适合双极能量下组织切割。然而，它也需要操作技巧，可能会引起病人疼痛，并且也具有与使用电能量手术相关的缺点，包括：产生气泡、对正常子宫内膜或子宫肌层的热损伤、由于热损伤影响组织学标本质量。

但限制需要克服，创新来自超越限制。宫腔镜组织去除系统 (Hysteroscopic Tissue Removal Systems, HTRS) 已成为用于机械性定位收集大量子宫内膜组织的一种新工具。HTRS有几个优点：缩短手术时间、同时切割和抽吸组织碎片、避免多次进出宫腔以及保持连续清晰的视野。作为单纯的机械切割，组织去除系统（TRS）可实现对抽吸组织进行完整的病理学分析，具有足够高的质量并且不会损坏周围健康的子宫内膜；降低因电能系统发生的穿孔和/或粘连的风险。

鉴于这些特点，人们提出了一种名为“可视D&C”的新技术，作为一种在直视下进行的无创伤刮宫术，它无需使用电能，同时提供了直视宫腔的优点。可视D&C结合了旧D&C技术和HTRS新技术的优点。

大多数HTRS具有类似的结构设计，包括带有专用软件的电源控制单元、脚踏开关、手架、宫腔镜和切割刀片。进行诊室操作的前提是外径不大于6 mm，以避免进行宫颈扩张、麻醉或镇痛。5.25 mm的TruClear5C 宫腔镜、6.15 mm的TruClearTM Elite Mini宫腔镜、5.5 mm的Omni宫腔镜和6.3 mm的mini Bigatti shaver (IBS) 等小型宫腔镜适用于诊室环境。目前已证明在诊室进行切除子宫内膜病变时患者疼痛感更低，更容易接受。

 “可视D&C”定位取样是一种在均匀或不均匀增厚的子宫内膜或者在怀疑有恶变时安全有效的诊断技术。它也是对患有子宫内膜非典型增生/恶变并希望保留生育能力的年轻患者进行保守治疗的替代方法，尽管还需要进一步的研究来证实这一适应证的可行性。

宫腔镜检查是否会增加肿瘤细胞向腹腔的扩散是一个古老的争论点。然而，现已证明诊断性宫腔镜检查后恶性子宫内膜细胞潜在扩散到腹腔后不会改变肿瘤分期，并且不会对患者的预后产生不利影响。与常规子宫内膜活检方法相比，组织去除系统用作诊断子宫内膜癌的初次活检方法也不会增加恶性细胞向腹腔扩散，并且与扩大手术级别无关。需要强调的是FIGO分期系统指出，腹腔冲洗液的阳性诊断不会改变肿瘤分期，并且要与分期本身发布的报告分开记录。

基于目前的数据，所有市售的HTRS都为传统的宫腔镜手术提供了一种快速、精确、安全且经济的替代选择。与双极电能器械相比，HTRS易于学习，它们的学习曲线更短、更快。与电能切除系统相比，使用宫内粉碎系统发生危及生命的并发症（例如水中毒、子宫穿孔和出血）可能性更小，尽管不能完全避免这些并发症的发生。

我们认为，可视D&C在获取子宫内膜活检标本方面发挥了重要的诊断作用，克服了既往使用的子宫内膜活检技术的限制。

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