2022年终手术盘点丨张正茂教授：晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点

【编者按】卵巢癌是目前发病率位居第二的女性生殖系统恶性肿瘤，由于临床表现不明显，75%的患者初次就诊时已发展至晚期。在晚期卵巢癌患者的治疗中，手术是治疗的基石，手术所追求的终极目标则是无肉眼残留病变（R0），这对改善晚期卵巢癌患者的预后具有重要意义。晚期卵巢癌广泛腹膜切除术是一种比较特殊的手术治疗方式，其优点在于既能完全切除肿瘤，又可有效地保护重要脏器。岁末年初，河北医科大学第四医院张正茂教授结合手术视频为广大妇产科同道分享晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点。

01 腹膜的组成和形成的结构

腹膜是衬贴于腹、盆壁内面和覆盖于腹盆腔各脏器表面的浆膜，由间皮和少量的结缔组织构成，薄而光滑。人的腹膜总面积约与皮肤相当，壁层腹膜占20%，脏层腹膜占80%。

腹膜形成的结构有肠系膜（小肠系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜、阑尾系膜）、网膜（大网膜、小网膜）、韧带（肝的韧带、胃的韧带、脾的韧带）。

02 腹膜的组织胚胎起源

人胚第三周末，中胚层出现一些分散的小裂隙。随胚胎发育，小裂隙逐渐增多，扩大、融合，形成一对左右对称的体腔管。体腔管将中胚层分为体壁中胚层和脏壁中胚层，二者表面均衬有一层体腔上皮，将来发育为浆膜的间皮，即腹膜。

体壁中胚层与外胚层相贴构成体壁，脏壁中胚层与内胚层相贴，以后发育成内脏壁及系膜。

03 腹膜的超微结构

腹膜的镜下超微结构由间皮细胞、腹膜间质、腹膜毛细血管、腹膜淋巴管构成。

间皮细胞：为单层多角扁平上皮细胞，起源中胚层，损伤后来自间质中多能间充质细胞，代谢活跃，释放磷脂酰胆碱，具有润滑、防御和屏障作用。

腹膜间质：是腹膜的主要支撑结构，在腹膜纤维化中起重要作用。

腹膜毛细血管：腹膜中含丰富的毛细血管，其上的超小孔与水的转运密切相关。

腹膜淋巴管：腹膜有丰富的淋巴管，尤其在膈下部位，对腹腔液体、大小分子溶质的清除有非常重要的作用。

04 腹膜功能包括分泌、支持、吸收、修复、防御功能

分泌功能：正常腹膜可分泌100~200 ml的浆液，可减少器官间摩擦，起润滑作用。

支持功能：腹膜形成的韧带、系膜等结构对脏器有支持和固定作用。

吸收功能：可吸收腹膜腔内的液体和空气，上部腹膜比下部腹膜的吸收能力更强。

修复功能：腹膜具有很强的修复和再生能力,分泌的浆液可促进伤口愈合。

防御功能：腹膜分泌的浆液中含有大量巨噬细胞，可吞噬有害物质，如细菌。

05 腹膜形成的间隙

腹膜形成的间隙包括结肠下间隙、直肠子宫陷凹/直肠膀胱陷凹、膀胱旁窝、结肠旁沟、右膈下间隙、右肝下间隙（肝肾隐窝）、脾胃间隙。

06 腹膜腔液的循环特点

腹膜腔为脏层腹膜与壁层腹膜间的潜在腔隙。腹膜衍生结构和腹腔内器官将腹腔细分为相互连接的隔室，液体在腹腔内流动形成循环。正常腹膜腔内有少量液体。循环液体的运动是由隔膜运动和肠蠕动产生的，液体的清除主要靠膈下淋巴管，即90%的腹膜液在膈下间隙由间皮淋巴管吸收。

呼吸运动造成的负压引起腹腔液沿结肠旁沟向上运动至膈下区，由膈下经镰状韧带再分布至大、小网膜及肠管表面。这种循环模式导致了卵巢癌转移的首选区域为盆腔（道格拉斯窝）、回盲部、右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜，特别是直肠乙状结肠（直肠、乙状结肠系膜根部通常是受累最严重的地方）。

肿瘤细胞随腹腔液而流动，由于重力作用使液体在直立时聚集在盆腔，平卧位时聚集在膈下。因此，盆腔和膈下的探查是卵巢癌全面分期手术和肿瘤细胞减灭术务必探查的部位。

07 腹膜种植转移的机制

癌细胞分泌的转化生长因子β1参与细胞外基质的生成与成熟，最终促使游离癌细胞的黏附浸润于腹膜，对腹膜间皮细胞造成不可逆病理性损害。定植的癌细胞进一步侵袭腹膜特定结构乳斑，此处缺乏连续的间皮细胞层，容易造成游离癌细胞的定植，并加速肿瘤侵袭性生长。腹膜间质纤维化过程加重腹膜的结构性破坏。游离癌细胞聚集于连接乳斑区和腹膜下淋巴管的淋巴孔处，因淋巴孔特异性分布于横膈膜、肠系膜、网膜和盆腔腹膜的浆膜表面，故这些部位早期容易累及。

癌细胞与乳斑中免疫细胞的相互作用，形成促进腹膜转移癌生长的容受性免疫微环境。

08 卵巢癌腹膜种植转移的特点

种植灶位于脏层腹膜和壁层腹膜的表面，呈现粟粒样大小的灰白色肿瘤沉积。种植灶呈表面生长趋势，较少侵穿腹膜至腹膜下方的腹肌或内脏器官。腹膜受累的面积较广，但严重程度不等。

种植转移受累的“重灾区”多位于腹盆腔内的最低点或活动度较小的腹膜间位器官的壁层腹膜，如右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜、小肠系膜，特别是膀胱和直肠乙状结肠。

III-IV期卵巢癌患者75%存在腹膜转移，大多数晚期卵巢癌患复发发生于腹膜，综合种植转移受累的“重灾区”的特点，所以卵巢癌广泛腹膜切除重点部位在盆腔、右结肠旁沟、膈膜的底面、大小网膜、小肠系膜，特别是膀胱和直肠乙状结肠。

09 广泛腹膜切除手术对卵巢癌患者预后的影响

2021年发表在《妇科肿瘤》杂志上一项日本单中心回顾性研究，对16例PDS患者行全腹膜切除，证实3年的PFS和OS为62.5%和87.5%。首次复发5例淋巴结、4例腹膜、3例远处实质脏器转移。全腹膜切除不增加额外的手术并发症风险。2017年意大利一项多中心回顾性研究，纳入1998年至2014年511例75岁以下的晚期或复发性卵巢癌且有腹膜转移的患者，接受包含腹膜切除在内的卵巢癌肿瘤细胞减灭术和术后的腹腔热灌注化疗，226例初治患者，285例复发患者。R0切除率达到72.6%，并发症发生率为17.4%，5年OS为44.4%，PFS为19.7%、中位OS为52.4个月，中位PFS为16.6个月。对于复发卵巢癌患者进行腹膜切除术仍可能生存获益。

另外，2020年发表在欧洲肿瘤外科杂志上一项印度的前瞻性、多中心研究，对50例晚期卵巢癌患者行NACT+IDS治疗，所有患者均接受 TPP，NACT后残留疾病的常见部位是卵巢（98％），其次是腹膜下部区域（86％）、中部和大网膜（80％）、上部区域（70％）和小肠系膜（40％）。仅1例患者观察到病理完全缓解，6例患者（12％）接近完全缓解。术中肉眼见正常腹膜的患者46%存在镜下病灶。上腹部肝镰状韧带、肝圆韧带、小网膜、左腰部、右腰部区隐匿性疾病的发病率最高。研究者认为，所有患者在没有肉眼可见疾病情况下应切除这些结构。小肠区域的隐匿性疾病发生率较低，研究认为除非有明显的疾病，否则可能没有必要切除肠系膜。

2019年发表的一项印度回顾性研究，纳入的79例晚期卵巢上皮性癌患者接受IDS，与选择性腹膜切除患者相比，全腹膜切除可延长晚期巢癌患者的OS，在全腹膜切除组即使是腹膜外观正常的亦有23.3%的镜下残留，因此研究认为不仅要切除肉眼观受侵的腹膜，也要切除肉眼观正常的腹膜。

总之，晚期卵巢癌广泛腹膜切除可提高患者的生存率，广泛腹膜切除术后并发症是可接受的。对于接受间歇性肿瘤细胞减灭的患者，即使肉眼观正常的腹膜也应予以切除。

晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点

1、广泛腹膜切除术的适应证

适用于盆腔和腹腔及膈下腹膜存在广泛转移病灶的晚期卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的患者，包括PDS或者IDS患者。

2、广泛腹膜切除术的范围

包括全部的盆腔腹膜、两侧侧腹壁腹膜、两侧膈下腹膜、肝肾隐窝腹膜、脾肾隐窝腹膜、莫非氏隐窝腹膜、肝镰状韧带、肝圆韧带、大小网膜的切除。

3、广泛腹膜切除术的步骤、方法和技巧

广泛腹膜切除术是整体腹膜切除的理念，是晚期卵巢癌R0肿瘤细胞减灭术的重要组成部分。广泛腹膜切除术的实施标志着卵巢癌R0肿瘤细胞减灭术由零散的病灶或脏器的切除，变成了一整套有序而完整的叙事式的手术方案之篇章，把零散的病灶切除变为层次清晰、划分区块的手术进行曲，便于术者理清手术思路，使手术技术路线程序化，变得更有章法更流畅，同时保证手术的彻底性。

方法：先从腹部正中切口处的腹膜开始，分别向两侧侧腹壁、盆腔或膈肌下方行壁层腹膜的剥离。采用“农村包围城市”或从外周向中心包抄的方法，可以分为上、中、下三部分切除。

第一：卷地毯式全盆腔腹膜切除。先从下腹壁纵切口开始，上达骨盆缘，剥离两侧腹壁和盆壁腹膜、膀胱前腹膜、阔韧带前叶、卵巢悬韧带腹膜、阔韧带后叶、盆腔后腹膜、直肠侧腹膜、骶韧带腹膜、直肠子宫陷窝腹膜。

第二：两侧侧腹壁腹膜、肝肾隐窝腹膜、脾肾隐窝腹膜、莫非氏隐窝腹膜及大小网膜切除，即真骨盆上方至两侧肝肾隐窝、脾肾隐窝下方范围内。由中腹壁切口开始向升结肠方向剥离升结肠旁沟腹膜，向头侧行进至升结肠肝区，达右侧肝肾隐窝处腹膜及十二指肠、右下腔静脉表面腹膜，而此处大网膜切除是延续升结肠肝区肠管表面腹膜切除，自然过渡至大网膜的切除。之后沿横结肠的下缘和胃网膜左右血管切除大网膜。左侧中部侧腹壁腹膜切除方法同右侧，即从左侧侧腹壁切口处腹膜开始向头侧及中线方向行进，自真骨盆上方开始切除左侧降结肠旁沟腹膜，至降结肠脾区，之后切除左侧脾肾隐窝腹膜，及行降结肠脾区肠管表面腹膜的剥离，并自然延续至降结肠脾区大网膜的切除，与右侧部大网膜切除相汇合，最后于脾门处完整切除大网膜的脾区部，于小网膜的无血管区行部分小网膜切除。

第三：两侧膈下腹膜切除。要做到彻底的膈下腹膜切除，需先要进行肝脏的彻底游离，即切断肝圆韧带、肝镰状韧带、肝三角韧带的切除，打开肝脏和膈下腹膜间的间隙，暴露第二肝门和肝右后叶的下腔静脉。肝脏彻底游离后再进行膈下腹膜的切除，即从剑突部位的上腹部纵切口处开始进行膈肌腹膜的剥离，直至膈肌中心腱部位，剥离膈下腹膜，如果在剥离的过程中膈肌破损，可采用大圆针7号线间断或8字缝合。术毕行涨肺实验，以排除胸腔漏气的可能。

在进行”三段式”广泛腹膜切除的过程中，同时可对上中下腹部的转移病灶或部分脏器进行依次切除，这样使看似杂乱、多头绪的晚期卵巢癌多脏器切除的手术即变得井然有序，思路清晰，既保证了手术的彻底性，技术路线亦有章可循，达到了道法自然的境界。

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晚期卵巢癌广泛腹膜切除术的技术要点

专家简介

 张正茂 教授 

河北医科大学第四医院妇科主任医师，教授，博士，博士研究生导师，妇科病区主任，河北省政府特殊津贴专家。2005-2008年期间曾两次赴日本千叶县癌症中心从事博士后研究，2015年1-6月在全美排名第一的癌症中心——美国纪念斯隆、凯瑟琳癌症中心做高级访问学者、河北省医师协会微创外科医师分会主任委员、美国妇科肿瘤协会(SGO)会员、美国妇科内镜协会(AAGL)会员、中国老年保健协会妇科肿瘤分会常委、中国优生优育协会妇产科专业委员会常委、中国妇幼保健协会妇幼微创分会肿瘤学组副组长、河北省临流专业委员会副主任委员、河北省医学会妇科肿瘤专业委员会委员、中国妇幼保健协会妇幼微创分会青委会常委、中国中西医结合妇产与妇幼保健分会委员、河北省安宁疗护专业委员会常委、石家庄市妇科微创专业委员会常务委员、河北省医疗鉴定专家库成员、河北省免疫学会理事、中国免疫学会会员、河北省免疫学会生物治疗专业委员会委员、Once Target&Therapy 等多家SCI杂志同行评审专家。

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