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妊娠期贫血的病因及发病率
妊娠期贫血从病因上分为获得性贫血和遗传性贫血。获得性贫血中缺铁性贫血占绝大部分，除此之外还包括急性失血引起的贫血、炎症或恶性肿瘤引起的贫血、巨幼红细胞性贫血、获得性溶血性贫血和再生障碍或再生不良性贫血。遗传性贫血中排名第一的是地中海贫血，其他还包括镰状细胞血红蛋白病、其他血红蛋白病和遗传性溶血性贫血。
关于妊娠期贫血的发病率，据报道，美国1989年发布的发病率数据是3%~38%，拉丁美洲和加勒比地区孕期妇女贫血的患病率是5%~45%。中国2014年妊娠期贫血指南显示，整个孕期贫血率达19.4%，其中早孕期占9.6%，中孕期占19.8%，晚孕期占33.8%。
健康孕妇的血红蛋白浓度在整个妊娠期不一样，妊娠20~28周时血红蛋白浓度最低，红细胞的增加突出血红蛋白的缺乏，更多的原因是血浆容量增加导致血红蛋白缺乏。
妊娠期贫血的诊断标准
世界卫生组织的贫血标准是，成年男性血红蛋白低于130 g/L，成年女性血红蛋白低于120 g/L，妊娠期的诊断标准则是低于110 g/L。妊娠期贫血又分为轻度贫血、中度贫血、重度贫血和极重度贫血，妊娠期贫血绝大部分是缺铁性贫血，占95%。
缺铁性贫血从外周血的血象来看，它的特点是小细胞低色素贫血，可从以下几个指标来诊断，血红蛋白低于110 g/L，红细胞低于3.5*1012，红细胞比容（HCT）低于0.33。小细胞低色素贫血还有红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCH）这两个指标作为参考，它们都低于正常值；而缺铁性贫血时，白细胞和血小板正常，血清铁的浓度降低，低于6.5 µmol/L。
缺铁性贫血在妊娠期分不同的时期，可以通过铁蛋白、转铁蛋白饱和度和血红蛋白这三个指标诊断。在铁减少期，铁蛋白降低，转铁蛋白饱和度和血红蛋白正常；缺铁性红细胞生成期，血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度降低，血红蛋白正常；缺铁性贫血期三个指标都降低。
巨幼红细胞性贫血在妊娠期贫血的占比是0.5%~2.6%。从实验室检查结果来看，它是大细胞性贫血。MCV、MCH都高于上限，网织红细胞、血小板减少。从骨髓象来看，红细胞系统呈巨幼细胞增生。在巨幼细胞性贫血中主要是叶酸和B12的缺乏，如果血清的叶酸低于6.8 nmol/L，红细胞中叶酸含量低于227 nmol/L，提示叶酸缺乏；血清维生素B12如果低于74 pmol/L，提示维生素B12缺乏.。
再生障碍性贫血是骨髓造血干细胞的缺乏所导致的，占比0.3%~0.8%。从外周血检查结果表现为三系减少。
孕妇妊娠期缺铁性贫血是最常见的，缺铁的原因一是来源不足，二是需求量增加。来源不足包括铁摄入量不足，以及胃肠蠕动减弱、胃酸缺乏导致铁吸收不足。胎儿成长过程中铁的需求量增加，孕期铁的总需求量大概1200 mg，如果不能满足会发生妊娠期缺铁性贫血。
严重贫血是造成孕妇死亡和威胁孕妇生命安全的主要因素之一。2012-2017年我国一项纳入900多万孕产妇的监测，孕产妇结局中最常见的三种并发症中，排名第一的是产科出血，占58.7%；第二是高血压疾病，占28%；严重贫血占20.8%，排名第三。由此可以看出，严重贫血会影响孕产妇生命安全，也会带来严重的不良后果。
妊娠性贫血主要有4种类型，包括缺铁性贫血、地中海贫血、巨幼红细胞贫血和再生障碍性贫血。地中海贫血在遗传性贫血中占第一位。
妊娠期常见四种贫血的诊断
诊断方法主要有血常规检查（主要关注指标是血红蛋白Hb、红细胞、MCV、MCH）、外周血凃片、网织红细胞检查，如有必要可做骨髓穿刺检查。
缺铁性贫血和地中海贫血是小细胞低色素的贫血，MCV及MCH均降低，在治疗过程中，如果补铁治疗可以改善缺铁性贫血，可以使网织红细胞上升。
对于地中海贫血，如果没有铁蛋白降低，没有缺铁因素的参与，补铁是没有效的，此时诊断主要是做电泳和基因筛查来确诊。
巨幼红细胞贫血是大细胞正色素贫血，MCV高，MCH正常，主要通过测定血液中维生素B12和叶酸浓度来进行诊断。
再生障碍性贫血是正细胞正色素贫血，MCV、MCH在正常范围内，需要骨髓穿刺来进一步确诊。
妊娠期常见四种贫血的治疗
对于再生障碍性贫血患者，建议孕前进行产科和血液科咨询，多学科管理。一旦病情反复，应进行合理治疗，包括免疫性治疗、血小板输注、环孢素使用等等。
对于巨幼红细胞贫血患者应注意预防，建议从孕前3个月开始补充叶酸，补充的剂量推荐0.4～0.8 mg，至少应该补充到妊娠后3个月，预防神经管缺陷以及巨幼红细胞性贫血。需要注意的是，维生素B12和叶酸的作用部位不同，两者不能互相替代预防和治疗，只补充叶酸不能改善维生素B12的缺乏。所以如果缺乏维生素B12也应补充，一般建议每天补2.6 µg/d。
如果诊断为叶酸和维生素B12缺乏导致的巨幼红细胞贫血，应给予治疗，建议每日口服10~20 mg叶酸。如果胃肠道有反应，也可选择肌内注射，直到血象完全恢复正常。无论是补充叶酸还是维生素B12，正常剂量即可。维生素B12也可以选择肌内注射，每天剂量100~2000 µg，补充一周左右即可见效，然后减量，两周以后可以改为每周两次，连续补充四周，一直补到造血所需，并使体内有足够的储存量。
地中海贫血分为轻型、中间型和重型。轻型地中海贫血患者应按孕期的保健指南进行管理，定期复查血常规。一般妊娠期不会有严重的问题，但是对于重型的地中海贫血患者，需要和血液科共同管理，除了需要评估贫血对母儿的影响，还要评估糖代谢、甲状腺和心脏功能相关问题。
对于中间型、重型地中海贫血患者，如果发生严重贫血，需要输血治疗。是否同时合并铁的缺乏，要通过测定血清铁蛋白，甚至测定肝脏和心脏中铁的浓度进行评估。如果孕前有服用铁的螯合剂，妊娠前3个月应停用。同时，中间型和重型的地中海贫血患者要做好深静脉血栓风险的评估和预防。地中海贫血是否需要补铁，需要评估是否同时合并缺铁性贫血，如果患者同时合并缺铁性贫血，建议补充铁剂。地中海贫血尤其轻型的地中海贫血、不是剖宫产指征的患者，分娩时机应依据贫血程度和产科指征决定。
缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血类型，应以预防为主，主要补充储备铁，防止进展至临床贫血。
妊娠期缺铁性贫血三个阶段的指标灵敏度不一样，铁蛋白的灵敏度最高，其次是转铁蛋白饱和度和血红蛋白，所以在临床不能只看血红蛋白。如果血常规检查发现已处于贫血阶段，则说明体内的缺铁状态已经持续很长时间，要从评估体内铁的储备开始进行缺铁性贫血的防治。
整个孕期平均每天需要4.5 mg铁，其中可以从膳食中获取1 mg，还需要补充3.5 mg铁剂。铁剂分为离子铁剂、血红蛋白铁等。离子铁剂的吸收率较低，大概是3%，折合元素铁大概需要120 mg铁离子。而血红蛋白铁的吸收率比较高，大概35%（是离子铁的吸收率的12.5倍），如果服用血红蛋白体，每天大概需要10 mg。随着孕周增大，铁的缺口也逐渐增大，建议备孕即开始补充铁剂。
铁剂可以分为第一代铁剂、第二代铁剂、第三代铁剂。第一代铁剂主要是无机铁，第二代铁剂主要是有机铁，第三代铁剂是生物铁。随着铁剂的不断改良，优势越来越明显。首先是口感、口味，以前的铁剂可能会有铁锈味，患者会感到恶心或者不适应，患者会抗拒补铁剂，现在的生物铁没有铁味。其次是现在铁剂的胃肠道反应越来越少，不受膳食和药物影响，可以在饭前、饭中和饭后服用，空腹服用效果更好，吸收力也从原来1%~7%提升至25%。
目前，血红蛋白铁，也就是第三代的生物铁效果最好。血红蛋白铁和非血红蛋白铁的吸收机制不同，血红蛋白铁的吸收力更好，药物和膳食之间不会发生相互作用，胃肠道刺激越来越小，对胃酸的依赖也越来越少。
妊娠期贫血管理
孕前和孕早期建档化验，应包括铁蛋白和血常规检查，要详细询问病史，明确诊断后进行针对性管理。如果是缺铁性贫血，需要预防性补铁治疗，并建议患者增加富含铁的食物。如果不是缺铁性贫血，则应增加维生素B12和叶酸检查，并联合血液科等相关科室进行多学科会诊。
孕期应多次进行铁蛋白和血常规检查，并检验治疗效果，如果治疗效果欠佳，一定要分析原因，根据影响因素改进治疗方案。例如患者是否有很好的依从性、治疗剂量是否足量、吸收情况以及其他影响补铁效果的因素。
需要特别注意，铁蛋白不低不能说明患者不缺铁，例如感染时铁蛋白也会异常升高，因此需要具体情况具体分析。妊娠晚期血红蛋白最好能维持在120 g/L以上，以应对分娩时的出血。
蔺莉教授
北京大学国际医院
教授，主任医师，博士生导师。北京大学国际医院妇产科主任
中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组委员
中华医学会妇产科分会产科学组委员
中国医师协会妇产科专委会委员
北京医学会妇产科分会副主任委员
北京医学会围产医学分会常务委员
北京医学会早产与早产儿分会常务委员
中国优生科学协会常务理事
中国优生科学协会妇儿专委会副主任委员
北京医师协会妇产科专委会副会长
中国妇幼保健协会高危妊娠专委会副主委
中国装备协会妇产科专委会副主委
中国妇幼保健协会助产专委会委员
主要核心期刊杂志任职：中华围产医学杂志编委、中国微创外科杂志常务编委、中国妇产科临床杂志常务编委、中国实用妇科与产科杂志编委、中国全科医学杂志编委、中国计划生育和妇产科杂志委员从事产科临床工作30多年，主要开展孕期保健、病理产科的诊治和相关基础和临床研究。荣获北京市妇幼先进个人、北京市最美妇幼人、中国十大妇幼天使的称号。承担国家级、市级多项科研课题。在国内外期刊发表论文100多篇，并主编和参编多部专著。
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