Q34：IVF治疗中为什么需要黄体支持？常用的黄体酮制剂有哪些？如何选择？


IVF治疗中，取卵术后绝大多数生殖中心会给患者进行黄体支持。取卵时，生产雌激素、孕激素的颗粒细胞包围在卵子周围，被抽吸到体外，导致体内黄体功能不足，特别是可能导致促进胚胎着床的孕激素缺乏，故会常规补充黄体酮。此外，长方案中使用的降调节药物GnRHa（如注射用醋酸曲普瑞林）长时间抑制垂体分泌维持黄体的激素LH，导致取卵后卵巢颗粒细胞生产雌激素、孕激素不足。多年来，黄体支持已在促排卵-IUI周期和IVF中常规应用；由于是针对不孕症的治疗，即使冷冻胚胎移植周期中仍在常规使用黄体支持。许多研究显示，行黄体支持能提高妊娠率，降低流产率。


最常用于黄体支持的是黄体酮类药物，还有非黄体酮的黄体支持，如hCG、GnRHa。根据黄体酮的剂型及用法不同，常用的黄体酮剂型分为肌内注射、口服及阴道用。最传统及使用最多的应该是肌内注射黄体酮油剂，价格便宜是其主要优势。但由于油剂不好吸收，容易出现注射部位疼痛、硬结、红疹、炎症及水肿，且因肌内注射常需要在医院或找专人注射，用药不方便，还可能出现少见的严重不良反应，如嗜酸细胞性肺炎或脂膜炎，很多经济情况较好、工作繁忙、肌内注射不方便的人群常不会选择。


常用的口服制剂有天然黄体酮胶囊，还有类天然的地屈孕酮，后者因效果好且安全，在临床上应用广泛。使用方便、灵活是其主要优势。但是由于需要经消化道吸收及肝的首过效应，容易导致血药浓度不稳定，药物利用度下降。部分患者口服黄体酮可能会出现头晕、倦怠、嗜睡、恶心等不良反应。此外，口服黄体酮无法在血液中检测，无法监测血药浓度，这些都限制了口服黄体酮的使用。


阴道用制剂常用的有黄体酮缓释凝胶、微粒化黄体酮等，主要通过局部使用直接提高子宫的孕酮浓度而发挥作用，吸收及利用率较高。阴道途径使用的黄体酮不经过肝代谢，不存在肝的首过效应，用药后子宫局部血药浓度较高。阴道用制剂使用方便，无须注射，无口服带来的头晕等不适，但多数价格偏贵，部分药物及不能吸收的残渣会排出体外而带来一些不适，也不能在血中检测到孕酮水平。部分阴道用制剂还可以考虑肛门用药。


药物剂型及用药途径的多样化为患者提供了更多的选择空间，患者可以根据对用药途径的要求及费用进行选择。目前在新鲜周期中，很少单独使用口服黄体酮，多与其他剂型联用。大样本数据显示，阴道用黄体酮在药效方面丝毫不亚于肌内注射黄体酮，且阴道用黄体酮局部药物浓度高、不良反应小，免去了肌内注射的麻烦和痛苦，目前已成为黄体支持药物的首选。