复发性流产的病因及发病机制是十分复杂多样的，在目前已有的研究证据上，如何合理有效地进行RSA的病因筛查具有重要的意义。

 

目前我国复发性流产的综合诊治活产率达90%以上，剩余的10%张建平教授认为有以下几点有待提高、改进：

  • 1、失败病例中，除了可能是未知的遗传突变外，张建平教授认为母体的因素还有进一步探索的必要；

  • 2、由于很多探索性的治疗目前还没有获得共识，所以在用药方案上确实存在不少混乱及争议；

  • 3、更多前沿诊治方案需要考虑和探索性尝试；

  • 4、盲目用药的安全性及浪费资源的问题也值得重视。

 

针对以上目前国内诊治的情况，张建平教授对“如何提高复发性流产活产率”提出了10点个人体会。希望这10点能帮助更多复发性流产的患者提高成功率！

 

一、寻找病因、针对治疗

 

观点：全面筛查

体会：找出与流产有关的所有不利因素，分析众多因素中哪个或哪些是引起流产的原因，给予针对性治疗。

 

观点：流产原因可以是单因素，也可能是多因素

体会：多因素引起的，有时能够明确主要因素和次要因素，但有时很难明确，所以治疗上就必须分清哪些是主要治疗手段，哪些是次要的。

 

观点：确实无法弄清主次者

体会：可以采取综合治疗，但尽量排除不重要的原因，以免同时使用太多药。

 

切忌毫无依据的盲目用药。

  

二、重视非标准产科磷脂抗体综合征

 

复发性流产发生血栓性APS少见，多为产科APS，甚至为非标准APS；

标准诊断的APL多为低滴度、或间歇阳性，更容易表现为非标准的APL；

非标准APS，如果没有充分治疗，活产率不会提高；

治疗上可以参考血栓性APS，但产后不一定需要抗凝治疗；

根据风险高低，考虑是否联合使用免疫抑制剂。

 

三、生殖免疫紊乱如何诊断？

 

观点：什么叫生殖免疫紊乱？

体会：致导生殖障碍的免疫因素，我们叫生殖免疫紊乱。

 

观点：风湿免疫异常不等于生殖免疫有异常

体会：有些风湿免疫异常合并有生殖障碍，有些并没有。

 

观点：生殖免疫紊乱可以没有风湿免疫异常

体会：有些免疫指标异常的生殖障碍，但没有风湿免疫疾病。

 

观点：免疫性流产分为自身免疫和同种免疫是否合适？

体会：它们最终的生殖障碍是一样的，或某些免疫指标异常是相同的。

 

观点：用风湿免疫疾病的治疗方案来处理免疫性生殖障碍是否合适？

体会：可以借鉴，但不能照搬。

 

因此，生殖免疫学的建立和完善非常重要。

 

四、同种免疫异常是否存在？

 

观点：曾认为夫妇HLA相容性过高，不能产生封闭因子是不明原因RSA的原因之一。

体会：淋巴细胞主动免疫治疗明显提高活产率，但因有争议，近年此项治疗主要用于临床研究；

 

观点：难道这个理论是错的？主动免疫治疗效果是虚假的？

体会：如果不是，显然盲目取消对不明原因RSA的治疗可能丧失了一个手段；

 

观点：应该规范主动免疫的指证。

体会：真正不明原因RSA可以作为一项试探性的治疗措施；

 

观点：夫妇HLA相容性过高导致的生殖免疫紊乱。

体会：也可以寻求其他的治疗措施，如环孢素等。

 

五、被动免疫（静脉注射免疫球蛋白）

 

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）含有许多的多克隆抗体，对生殖免疫的影响是肯定的，临床上对免疫性生殖障碍的治疗效果也是肯定的，但由于价格较贵，以及缺乏大样本临床试验的支持，所以循证医学并不主张，但这并不能否定其有效的作用。张建平教授表示当出现以下这4种情况是可以用免疫球蛋白：

合并风湿免疫疾病，且处于活动期者；

合并高风险的APS患者；

NK细胞数量和/或活性明显增高者；B细胞数量明显增高者；

不明原因RSA，封闭抗体阴性且来不及进行主动免疫治疗者。

 

六、提高卵细胞质量、增强卵细胞功能是否有效？

 

高龄妇女或卵巢提早衰退者，即使染色质没有异常，其胞浆功能也受损，尤其是线粒体功能。因此，促进卵细胞发育及功能的措施可以试用。

 

生长激素预处理、促进卵巢血运的药物、卵巢激素、中医药、有助于改善卵巢功能的保健品，当出现以上这5种措施时，可以试用。

 

七、关注胚胎染色体异常

 

观点：胚胎染色体异常导致的流产为自然淘汰，对于染色体正常的夫妇，其子代为什么发生染色体异常？

体会：机制不明。

 

观点：什么情况可以做PGD？

体会：偶发性者可以继续试孕，复发性流产者可以PGD。

 

观点：是否有改善精、卵功能，减少受精卵染色体异常的措施？

体会：没有明确措施。

 

观点：改善线粒体功能，生长激素是否有用？

体会：可能有效。

 

八、子宫内膜及其容受性是否有关?

 

影响子宫内膜容受性的三个病变因素：宫腔粘连及其他内膜病变、内膜炎、内膜菲薄。

 

观点：这类患者可关注是否有以上3种情况

体会：尤其是反复不着床、生化的病人。

 

观点：遇到内膜容受性差的该怎么办？

体会：改善容受性，促进着床的治疗。

 

九、哪些药物对滋养细胞生长有刺激作用？

 

早期滋养细胞生长不良，或功能不全，表现为所产生的激素水平低下，尤其是hCG水平，影响胚胎的发育。

 

观点：哪些药物对滋养细胞的发育有刺激作用？

体会：目前还没有肯定的答案。粒细胞刺激因子、低分子肝素、hCG肌注是否有作用，目前还在探索的过程。

 

十、孕期管理

 

复发性流产属于高危妊娠，流产复发、死胎、妊娠并发症、胎儿畸形等情况发生率较高，必须密切观察，精细管理。

早孕期关注血清hCG上升情况；

关注胎儿发育情况，如NT、产前诊断等；

免疫异常者需密切监测胎儿生长发育、羊水、胎盘功能；

适时终止妊娠。