王国云教授：诊断难？诊断晚？收好这份快速诊断的“秘籍”
- 2023年11月03日
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审批编号：CN-124075 有效日期至2024年2月2日
一说起子宫内膜异位症（以下简称内异症），就想到了几个特别贴切的词语，“离家出走”、“离经叛道”、“不安分”、“沙尘暴”，总之是个“不良分子”。“出逃”的内膜常常破坏身体的多个器官，如卵巢、肠道、膀胱、输尿管等，可以引起严重的临床症状，例如使人生不如死的痛经、影响家庭稳定的不孕等等。
内异症在我国普遍存在诊断延迟的现象，以致病情不断发展，患者一次次错过治疗时机，因此早期诊断尤为重要。本期我们有幸邀请到山东省立医院妇科主任王国云教授，为大家介绍内异症临床诊断中的难点，分享诊疗经验。
结合文献报道，约10%的生育期女性患有内异症，即全球约有1.76亿女性为内异症患者[1]。患者从出现症状到最后确诊，往往经历了漫长的过程，延迟诊断是普遍现象。在欧美国家，延迟诊断的时间间隔达到7年以上[2]；在我国，诊断内异症的平均时间延迟了10年。众所周知，内异症会对女性的日常生活和生活质量产生重大影响，尤其是对那些延迟诊断的女性。
分析我国情况，导致内异症诊断延迟的原因涉及多个方面。
许多患者对内异症缺乏认识，症状不明显时未引起重视，常不来就诊，而是选择非优化的医疗手段暂时缓解疼痛。其次，患者就诊时常无法准确描述症状，致使医患交流不充分。
内异症可侵袭多系统器官，且它的临床症状多为非特异性，如痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、尿痛，致使造成诊断的延迟。临床上常见患者经过超声或者磁共振检查发现卵巢囊肿，但手术后才发现合并深部内异症。
由于内异症常涉及多系统，其他科室甚至妇产科室的基层医生对内异症的认识不足，易将疾病的临床症状正常化，不能意识到这是由于内异症导致，故不能及时就诊，造成延迟诊断。
王国云教授分享了她在门诊遇到的一位鼻部内异症患者。患者伴随月经会出现鼻衄，在基层医院就诊时，一直被引导至耳鼻喉科去就诊，耳鼻喉医生也不能意识到这可能是内异症。患者最终做了鼻窦镜，活检病理证实是鼻部内异症，由此才确诊为内异症患者。
腹腔镜手术诊断是内异症诊治的“金标准”，但其存在着一定的局限性，国内外内异症指南均提出要重视内异症的临床诊断。2021年发布的子宫内膜异位症诊治指南（第三版）推荐：诊断应基于临床症状，注意侵犯特殊器官的伴随症状，注意特殊的体征，结合影像学检查、生物标志物和其他特殊检查[1]。
2022年发布的《子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理亚洲专家共识》建议将重点放在患者的临床症状上，重点识别可能诊断内异症的症状，如腹痛、盆腔疼痛和不孕不育，这些症状可以推断出内异症，无需腹腔镜检查[3]。王国云教授同样强调应重视临床诊断，可以通过以下几方面来初步判断。
患者病史是内异症诊断需要考虑的重要因素，包括月经史、疼痛史、不孕史、周期性出血史以及其他可疑症状。对于育龄女性，妇科医生更要有怀疑内异症可能的意识。此外，内异症的病因和发病机制目前虽然不能明确，但有一定的遗传倾向，所以临床诊断强调对患者疾病家族史的问询。
子宫内膜异位症诊治指南（第三版）指出，具有以下一种或多种症状可以临床诊断内异症：痛经，影响日常活动和生活；慢性盆腔痛；性交痛或性交后疼痛；与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；合并以上至少一种症状的不孕[1]。
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剖宫产、会阴切口内异症：瘢痕部位结节，伴有与经期密切相关的疼痛[1]。
对可疑患者行盆腔检查，包括阴道视诊、触诊，子宫的位置、大小、活动度或压痛，了解盆腔压痛情况。有性生活史的女性，可对其进行双合诊或三合诊，无性生活史的女性可行肛诊。子宫后倾固定、子宫活动度差、后穹窿触痛性结节、骶韧带增粗或成条索状等，都属于需要警惕的专科查体表现。
直肠阴道检查或道格拉斯窝（POD）触诊，可发现深部子宫内膜异位病灶（DIE）。值得注意的是，盆腔检查的敏感性和特异性仅限于可触及的病变，如卵巢子宫内膜异位囊肿超过正常卵巢大小，直肠阴道检查时触及囊肿或POD肿块，而对其他类型病变的敏感性不高。
超声检查：首推患者进行经阴道或经直肠的超声检查。对于不适合行经阴道超声检查的患者，如无性生活史者，可考虑腹部超声或经直肠超声检查。
MRI检查：为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查。MRI检查的综合敏感性可达到82%，特异性达到87%。
其他特殊检查：可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜，经肠道超声检查并行活检，以除外器官本身的病变，特别是恶性肿瘤。
生物标志物检查：内异症尚缺乏特异性的生物标志物。CA125应用非常广泛，但缺乏特异性，可用于监测病情变化和治疗效果。治疗后患者的CA125水平下降，是提示药物治疗有效的可靠指标。
对于内异症的诊断，学界已从过去强调腹腔镜手术的“金标准”，转变为重视临床诊断。中国子宫内膜异位症诊治指南（第三版）推荐基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗，包括非甾体抗炎药、孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等[1]。内异症早诊断早治疗，才能及早控制疾病进展，保护生育力，避免不良结局。欧美指南同样建议根据症状进行经验性治疗，而不需要腹腔镜确诊，建议使用非甾体抗炎药、孕酮、口服避孕药和GnRH-a[4,5]。
临床研究显示，GnRH-a经验性治疗合并慢性盆腔痛的疑似内异症患者，疼痛缓解率高达82%[6]。因此，对于临床上怀疑内异症继发慢性盆腔痛的患者，建议从无创性检查和GnRH-a治疗试验开始诊断过程。对慢性盆腔痛和内异症高概率患者，经验性诊断和治疗往往可以避免手术。
综上所述，妇科医生应熟练掌握内异症症状，提高临床诊断率。在对疑似内异症患者作出临床诊断后，应尽早开始经验性药物治疗，提倡使用GnRH-a，实现早诊早治、改善预后的目的！
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内异症是女性常见病、多发病，临床上延迟诊断很常见，我国平均延迟诊断10年。
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妇科医生应重视首诊原因，详细询问病史，将重点放在患者的临床症状上，重点识别可能提示内异症的症状。
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重视专科查体，特别是双合诊或三合诊，结合超声特征，临床诊断内异症，不再强调腹腔镜手术诊断的“金标准”。
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对疑似内异症患者作出临床诊断后，应尽早开始经验性药物治疗。
专家介绍
王国云 教授
山东省立医院
山东大学教授，博士研究生导师
山东省立医院妇科主任
中国医师协会微无创分会盆腔和盆底疼痛专委会副主任委员
中国女医师协会干细胞和免疫细胞专委会常委
中国医药教育协会妇科专委会常委
山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛专委会主任委员
山东省医师协会子宫内膜异位症培训基地主任
山东省医师协会医学科普分会副主委
主要致力于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床及基础研究
参考文献：
1. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
2. Hadfield R, et al. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK[J]. Hum Reprod. 1996 Apr;11(4):878-80.
3. Kim M.-R., Chapron C., Römer, T., et al. Clinical Diagnosis and Early Medical Management for Endometriosis: Consensus from Asian Expert Group. Healthcare 2022, 10, 2515. https://doi.org/10.3390/healthcare10122515
4. Members of the Endometriosis Guideline Core Group, Becker CM, Bokor A, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2): hoac009. Published 2022 Feb 26. doi:10.1093/hropen/hoac009
5. American Society for Reproductive Medicine, Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):927-35.
6. Ling FW. Obstet Gynecol. 1999 Jan;93(1):51-8.
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