小小的“内膜”动一动，姐妹们就要痛一痛。
左看右看，上看下看，原来这些“内膜”都不简单；想了又想，猜了又猜，“内膜”们的行为可真让人烦恼，除了痛还有更多是“无奈”。真可谓“小内膜，大乾坤”。本期，让我们一起来看看江西省妇幼保健院熊翔鹏医师带来的这例典型病例，内异症IV期患者经过规范诊疗如何“拨开云雾终见日”！基本信息：36岁女性，已婚已育，于2023-03-28入院。现病史：痛经1年余，半年前外院体检，超声探及右侧附件区两个囊性包块，较大者约55 mm*43 mm，考虑“巧克力囊肿”，建议手术治疗，患者拒绝；予口服中药治疗1个月，经期疼痛较前稍缓解，并予地诺孕素每天1片，期间有阴道出血淋漓不尽15天，外院口服中药3天后血止；近半年痛经较前无明显好转，门诊拟“盆腔肿物”收入住院。既往史：11年前本院门诊行宫颈息肉摘除术；否认“高血压”、遗传病史。月经史：平素月经规律，5/28天，月经量中等，颜色暗红，少许血块，有明显痛经史1年余，尚能忍受，末次月经2023-03-23。婚育史：已婚，P2G2，顺产1子1女，配偶健康状况一般。妇科检查：外阴已婚已产式，皮肤粘膜正常；阴道畅，粘膜颜色及皱襞正常，阴道内分泌物中，乳白色；宫颈直径3.0 cm，少许糜烂；宫体前位，大小正常，质中，活动可；右附件区探及囊性包块，直径约7 cm，边界尚清，活动欠佳，无压痛，左附件区未触及明显异常。超声检查（2023-03-28）：子宫前位，宫体大小56 mm*50 mm*46 mm，肌层回声均匀，内膜厚10 mm；子宫右侧见52 mm*45 mm*38 mm囊性包块，壁粗糙，稍厚，边界清楚，内见细小均匀的点状回声，CDFI未见异常血流，左卵巢30 mm*23 mm*21 mm，提示右侧附件囊性包块（卵巢“巧克力囊肿”？）。
治疗方案：2023-03-30行腹腔镜下右卵巢囊肿剔除+左输卵管系膜囊肿剔除+盆腔异位灶切除+盆腔粘连松解+肠粘连松解+引流。手术过程：术中探查见子宫大小约7 cm*6 cm*5 cm，表面未见异常突起，肠管与左侧盆壁致密粘连，与子宫后壁及双侧卵巢广泛致密粘连，致子宫直肠窝消失，右卵巢大小约5 cm*6 cm，左卵巢大小约3 cm*2 cm*2 cm，左侧输卵管系膜处见一大小约1 cm系膜囊肿，右侧输卵管外观未见明显异常，触爪柔软。松解肠管及子宫后壁及盆壁粘连，子宫后壁及双侧宫骶韧带处见多发盆腔子宫内膜异位症病灶，游离右侧卵巢过程中囊壁破裂，内见巧克力样液体流出。用血管钳将肿大的卵巢托出固定，沿破口处剪开囊肿包膜，用鼠齿钳钳夹切开卵巢的包膜边缘，血管钳钝性剥离囊肿将囊肿挖除取出，送冰冻切片检查提示右侧卵巢子宫内膜异位囊肿。为保护患者卵巢功能，全程使用冷刀器械，可吸收线缝合右侧卵巢，恢复卵巢形态。切除盆腔子宫内膜异位症病灶，剔除左侧输卵管系膜囊肿，然后用温生理盐水冲洗盆腹腔，查无明显渗血，放置引流管1根，清点器械、纱布无误，拔除套管，放出腹腔内残余气体。
术后继续GnRH-a治疗，予戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天，共6针，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发。因患者短期内无生育要求，为减轻患者经济负担，后续拟放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）长期管理控制。 术后3个月复查超声，子宫前位，宫体大小47 mm*40 mm*37 mm，肌层回声均匀，子宫内膜3 mm，左卵巢22 mm*18 mm*15 mm，右卵巢23 mm*17 mm*16 mm，未见明显异常。
该患者痛经1年余，超声提示卵巢“巧克力囊肿”半年余，术后诊断卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症IV期等。关于该病例的诊疗，熊翔鹏医生有以下几点思考和体会。子宫内膜异位症为妇科常见疾病，对女性健康及生育危害较大。因内异症常需要手术治疗，而且术后极容易复发，因此应预防或减少其发病，阻止或延缓其进展，不做或推迟手术，重视内异症的一级预防及二级预防[1]。所谓“一级预防”，可以理解为当超声还没有检测到卵巢“巧克力囊肿”，妇科检查也没有触及到病灶时，对于有痛经或月经相关疼痛症状的女性，强烈推荐复方口服避孕药（COC）治疗，既可缓解疼痛症状，还包含了对疼痛症状的一级预防。所谓“二级预防”，如子宫内膜异位症诊治指南（第三版）建议，基于临床诊断，无须手术确诊，即尽早开始经验性药物治疗，阻止或减少经血逆流，从而减缓腹膜内异症病灶、卵巢内异症囊肿形成及生长速度，甚至避免手术，最大化降低内异症对于生殖系统的破坏。常用的药物包括GnRH-a、孕激素、COC等。已有证据证实，GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，缩小卵巢内异症囊肿，甚至避免手术。二级预防的目的是避免或延缓内异症进展，避免或延缓手术治疗[1,2]。所谓“三级预防”，即做完手术后，通过药物长期管理预防内异症的复发。近年来，国内外推崇的理念是，内异症患者最好一生只做一次手术，避免反复手术对身体和生育功能带来的损害。GnRH-a能彻底降低血雌激素水平，因此，GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS，可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[2,3]。适应证：①卵巢内异症囊肿直径<4 cm；②有盆腔疼痛；③不能除外为卵巢其他肿物时，行腹腔镜手术治疗[2]。治疗药物：可选择口服避孕药物、孕激素类药物、GnRH-a及中医中药等。上述药物中，有证据可以缩小卵巢内异症囊肿的主要是GnRH-a及孕激素类药物（地诺孕素）。药物治疗期间，建议每3个月复查，注意监控药物副作用。药物治疗期间囊肿增大达到手术指征时，建议手术治疗[2]。适应证：①卵巢内异症囊肿直径≥4 cm；②合并不孕；③疼痛药物治疗无效。术前生育力评估：卵巢内异症囊肿剔除术，容易造成卵巢储备功能的降低。故对年轻有生育要求及不孕患者，手术前应全面评估，考虑手术对卵巢储备功能的影响，尤其是年龄超过35岁、双侧卵巢内异症囊肿患者。如已合并卵巢功能低下者，宜妇科医师与生殖医师会诊后积极治疗。对于内异症囊肿复发患者，不建议反复手术[2,4]。术前预处理：对于粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）、合并DIE估计手术困难者，术前可以短暂应用3个月GnRH-a，减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性[2]。手术方式：手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剔除术。术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，正确分离囊肿与卵巢皮质的分界，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。术毕大量生理盐水对盆腔进行彻底冲洗，手术创面可用防粘连制剂预防粘连。循证医学证据表明，与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较，囊肿剔除术术后复发率更低，妊娠率更高[2]。对于合并不孕的患者，如果直肠子宫陷凹封闭，应分离粘连，在安全的前提下尽可能切除病灶，开放直肠子宫陷凹。完全切净DIE病灶会增加周围器官损伤的风险，术前应充分告知，术中要注意防范，及时发现，及时处理[2]。术后管理：卵巢内异症囊肿患者保守性手术后复发率高，应药物治疗并长期管理。由于内异症复发率高，对于手术后暂无生育需求的青春期和育龄期患者，建议采取长期药物治疗直至有生育需求，尽可能降低疾病复发的风险。对于复发的内异症患者，首选药物治疗，在药物治疗无效时可考虑手术治疗。建议根据患者病情采用GnRH-a治疗3~6个月后序贯其他药物，预防复发，保护生育力[3]。由于内异症复发风险高，患者行保守性手术后应辅助药物治疗并长期管理。对于手术后暂无生育需求的青春期和育龄期患者，或者处于生育间隔期的内异症患者，建议采取长期药物治疗直至有生育需求，尽可能降低疾病复发的风险[4]。内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用，以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。研究显示，内异症患者术后联合GnRH-a治疗6个月，3年累积复发率仅5.3%，大幅降低了复发风险[5]。
综上，内异症作为一种需要终生管理的慢性疾病，坚持长期药物治疗才能明显延缓疾病进展，降低复发风险，起到保护患者生育力的目的。- 子宫内膜异位症是一种慢性疾病，医生需要树立长期管理的理念并制定个性化的长期管理方案，也需要患者和家属认识到长期维持治疗的重要性，重视内异症的一级预防、二级预防及三级预防。
- 倡导内异症患者一生只做一次手术，保证初次手术的恰当性和彻底性，重视手术后的长期规范化药物治疗，如GnRH-a序贯疗法。
- 内异症手术后容易复发，腹腔镜术后给予合理有效的长期管理，对于缓解症状、保护生育能力、预防复发、改善患者长期生活质量具有重要意义。
艾小燕教授
江西省妇幼保健院妇科主任医师，妇科副主任，硕士研究生导师。1.周应芳, 彭超, 冷金花. 要重视子宫内膜异位症的一级和二级预防[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(09): 624-626.
2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
3. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021,37(3): 303-308.
4. 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志. 2022,57(10): 733-739.
5. Jee BC., et al. Fertil Steril. 2009, Jan 91(1): 40-5.
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