“谜”一样的疾病，披着“良性”的外衣，却大肆“攻城略地”，一路播下“罪恶”的种子，从此女性体内“再无宁日”。
本期，大家一起来看看上海交通大学医学院附属瑞金医院焦海宁医生带来的一例“肠城攻略”——深部子宫内膜异位症病例。希望该患者的诊疗过程能为临床医生带来一些启示及参考。
病例介绍
现病史：3余年前患者经期出现胶冻样大便伴少量暗红色血性分泌物，无便秘、腹泻，无明显肛门坠痛，无尿频、尿急、尿痛，未予重视，随后症状逐渐加重。平日偶有下腹胀痛，无经量增多，无经期延长，月经前3~4天有头晕头痛，无心悸。月经史：初潮13岁，7/28天，月经规律，经量中等，痛经（+），末次月经2023-05-31。
妇科检查：外阴正常，阴道畅；宫颈光滑；子宫后位，饱满，活动度较差，后壁下段可触及触痛结节；左侧附件增厚感，无明显压痛，右侧未及明显异常。妇科超声检查（2023-06-05）：右卵巢旁低回声区，大小43 mm*16 mm*28 mm，与肠管关系密切，见少许血流信号；左卵巢大小约31 mm*20 mm，内弱回声区直径18 mm，与子宫紧贴；提示盆腔内异症，左卵巢子宫内膜异位囊肿可能。
肠镜检查（2023-06-10）：（乙状结肠）距肛门15~20 cm粘膜增厚，肠腔狭窄，距肛门15 cm处表面结节样改变伴充血。肠镜活检病理：（乙状结肠活检标本）小块肠粘膜，黏膜上皮及腺体无异型，间质伴少量淋巴细胞、浆细胞及粒细胞浸润。CA125（2023-06-08）：134.0 U/ml。盆腔CT（2023-06-19）：盆腔结节影，少许积液；双侧附件区低密度灶，直肠壁增厚。
CT尿路造影（CTU）：左侧输尿管下段节段性扩张，右侧附件区低密度灶，脂肪肝。
手术方式：腹腔镜探查术+双卵巢肿物剥除术+内异灶病灶切除术+直肠及乙状结肠切除吻合术。子宫后壁下段与直肠片状致密粘连，Douglas窝全封闭；左附件粘连于左侧阔韧带后叶及子宫左后壁。见盆腔结节样病灶位于Douglas窝，大小约5 cm*4 cm*3 cm，质地偏硬，累及右侧骶韧带、侵蚀直肠肠管。乙状结肠肠管另见一直径约2.5 cm质地偏硬结节病灶。分解左侧卵巢周围粘连，剥除囊肿一枚直径约1.5 cm，内见内膜样组织，创面采用可吸收线缝合。双侧输卵管均见增粗水肿，行双侧输卵管切除。打开左侧盆腹膜，全程暴露左侧输尿管，切除盆腔腹膜病灶。分解右侧卵巢周围粘连，剥除囊肿，打开右侧盆腹膜，全程暴露右侧输尿管，切除右侧骶韧带内异病灶。进一步分解子宫后壁下段与直肠间粘连，切除直肠前壁内异病灶。见直肠右前壁肿块约5 cm*4 cm*3 cm，病灶侵蚀直肠肌层及粘膜层；乙状结肠肿块大小约2.5 cm*2.0 cm*2.0 cm，侵蚀肌层、粘膜层并形成腔内隆起型病灶。考虑盆腔内异症累及肠管，故切除肠断，并行肠吻合术。手术要点：由于患者盆腔内异症严重，整个盆腔粘连严重，手术困难，术中需要仔细钝锐性分解粘连；要胆大心细，找准间隙，充分暴露输尿管，辨清输尿管走向，避免损伤周围脏器和血管，尽可能切除内异病灶，减少复发；术前做好充分准备，因内异症已累及直肠及乙状结肠肠壁，术前确定请外科医生上台行直肠及乙状结肠切除，并行一期吻合术。
直肠及乙状结肠标本：子宫内膜异位症累及肠壁，肠管固有腺上皮无异型，上下切缘均未见病变累及，肠旁淋巴结未见异常。左盆壁结节、右骶韧带结节、直肠前壁结节：子宫内膜异位结节。- 深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）累及右骶韧带、盆壁、Douglas窝等
患者无生育要求，术后2周后给予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天一次，共6针，进一步清除残留或微小的内异症病灶，改善盆腔内微环境，预防复发；之后序贯放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。
这是一例严重的DIE病例，异位的子宫内膜遍布盆腹腔，病变除累及直肠及乙状结肠的肌层并达粘膜层外，同时在骶韧带、Douglas窝等部位形成较大病灶。关于该病例的诊疗过程和结局，焦海宁医生有以下几点体会和思考。长期以来，学界一致认为DIE是内异症最具侵袭性的表现形式[1]，可以“种植”在盆腔的多个系统，尤其多发于骶韧带、Douglas窝、乙状结肠等，其中累及肠道的内异症约占全部内异症的8%~12%左右。肠道内异症常见于直肠或乙状结肠，其次是阑尾、回肠或其他小肠，可表现为痛经、排便痛、大便困难、周期性血便、便秘和/或腹胀，肠梗阻不常见。肠道内异症诊断的“金标准”是病理诊断，对于贯穿肠管全层、病变显著的内异症可通过肠镜下活检明确诊断；但对于未明显突破黏膜面的病变，或隐藏在黏膜皱襞间，则难以通过肠镜在术前得到病理诊断。临床实践中，通过详细的病史询问、三合诊及肛诊、经阴道超声、盆腔MR、超声肠镜等检查，有助于提高肠道内异症的诊断率，为治疗方案提供第一手依据，以便制定个体化诊疗方案，及时启动MDT。一般情况，如果肠道内异症的患者非常年轻，症状较轻，可以耐受，没有肠梗阻征象等，可以适当选择药物保守治疗，包括GnRH-a、口服避孕药或孕激素等，用药期间加强疾病监测，避免内异症持续进展甚至恶变而延误治疗[2]。当药物治疗效果不佳或病情严重，可以选择手术治疗，分为保守和根治性手术两种方式。对于病变贯穿肠壁全层患者，应根据病灶大小、位置，肠道浸润深度、是否造成肠腔狭窄等情况决定病灶切除方式。病变直径＜3 cm、浸润深度＜7 mm且累及肠周＜50%的肠道内异症结节患者，可行腹腔镜下肠壁病灶削除术或蝶形切除病灶，保留血管和神经支配，从而保留肠道功能；多发性、病变直径＞3 cm、病变位于乙状结肠并侵犯黏膜下层或黏膜的肠道内异症患者需行节段肠切除术，以避免肠轴变形和肠腔狭窄。另外，DIE累及肠道时，由于盆腔粘连严重，解剖部位变异，手术难度明显增大，建议多学科协作诊疗。为预防DIE病灶及相关疼痛症状复发，术后建议联合药物治疗长期管理[2]。2、DIE合并卵巢内异症，术后长期药物管理，预防复发长期随访发现，DIE合并卵巢内异症患者有更高的复发风险[3]。减少复发重在初始治疗，即手术的彻底性，尽可能清除病灶，也重在药物的持续巩固治疗。一方面，对于疼痛症状较重的卵巢内异症患者，应该警惕是否存在DIE，并在诊疗过程中完善相关评估，避免低估病情，影响治疗方案的制定与疗效；另一方面，加强术后药物管理，避免病灶复发及二次手术。GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、地诺孕素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[4,5]。该患者46岁，处于围绝经期，应重点注意与内异症有关的肿瘤，特别要防范内异症发生恶化。对于长期或反复发生的内异症，尤其是当超声检查发现卵巢囊肿性质改变时，应进行严格的监测或手术治疗。如果药物治疗失败，子宫和双侧输卵管卵巢切除术应是完成生育女性的最终治疗方法。如果手术后疼痛复发或有手术禁忌证，可以选择药物治疗。GnRH-a和地诺孕素被证明可有效减轻疼痛，因此在围绝经期内异症治疗中可以选择优先使用[6]。其中，在一项探讨GnRH-a治疗子宫内膜异位症疼痛有效性和安全性的开放式多中心研究中，GnRH-a较治疗前内异症疼痛评分下降了93%[7]，为GnRH-a药物治疗提供了客观的依据和可靠的数据支持。
- DIE是内异症最具侵袭性的表现形式，可累及多个系统，建议详细询问病史，行仔细的妇科检查，获得DIE诊断的临床信息，以便早发现早治疗，控制疾病进展。
- 在选择治疗方式时，应从患者的年龄、病变累及部位、是否有生育要求等方面出发，充分考量，制定个体化治疗方式。
- 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，在最合适的时机介入手术治疗，重视手术对卵巢功能的影响；药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的治疗标准模式。
- GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、地诺孕素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案。
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3. 吴瑜诗, 李晓燕, 戴毅,等. 卵巢子宫内膜异位囊肿合并DIE患者的临床特征和腹腔镜手术后的远期预后[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(12): 842-848.
4. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(3): 303-308.
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6. 郭红燕, 刘露. 围绝经期子宫内膜异位症及其恶变问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021,37(3): 290-292.
7.Rechel RP et al.Fertil Steril .1992;57:1197-1202.
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过期日期：2024年2月29日
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