【编者按】痛经、盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛，每个月总有那么几天，痛到让人哭泣，痛到让人怀疑人生，更有甚者痛到需要接受手术。往往引起严重痛经的“罪魁祸首”就是子宫内膜异位症（内异症）。


近期，中华预防医学会生殖健康分会、中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组联合制订发布了《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》。本期，妇产科在线特别邀请到中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组组长、北京协和医院冷金花教授，为大家深入解读子宫内膜异位症疼痛管理指南的核心要点。


审批编号：CN-131367  有效期至2024年6月7日


妇产科在线：是什么原因促使两大学会关注到内异症疼痛，进而产生了制订一部针对内异症疼痛管理指南的想法？


冷金花教授：内异症是女性中的一种常见病，影响从青春期、育龄期一直到绝经后这几十年的生命历程。全球大约有1.9亿左右的女性受到内异症的影响，我国内异症人群也非常庞大，不仅影响患者的生活质量，也影响生殖健康。内异症疼痛有多种类型，包括痛经、慢性盆腔疼痛、排便痛等。疼痛是内异症患者面临的最主要的临床问题，也是所有年龄段患者的共性问题。


我国第三版内异症诊治指南及国外很多指南都对内异症问题进行了很好的梳理，但还没有一部针对疼痛问题的指南或共识。我国内异症患者众多，但全国各地各级医院诊治内异症的水平并不一样。在这样的背景之下，学会制订一部内异症疼痛管理的实践版指南，将对我国内异症的诊治工作，尤其是对内异症诊治的同质化起到非常重要的作用。这也是学会制订这样一部指南的初衷。


妇产科在线：本次新发表的《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》与之前的内异症诊治指南相比有哪些更新要点？


冷金花教授：《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》是目前国内外针对疼痛问题的首版指南。尽管我国之前的内异症诊治指南中提到疼痛，但并没有就疼痛这一种症状本身作非常细致的解读。因此，这部实践版指南的一个主要特点是以疼痛为中心对其诊断治疗进行梳理，强调内异症疼痛是非常复杂的问题，疼痛发病机制复杂，表现形式多样，需要长期治疗和管理。


这其中特别强调，内异症患者在不同的年龄阶段，其临床问题也可能不一样。例如，青春期内异症患者，除了疼痛，可能还有内异症囊肿的问题，将来还有生育力保护的问题。生育年龄的女性，除了疼痛问题，可能还有主要的生育问题，甚至不育的问题。对围绝经期及绝经后的女性，除了疼痛，特别重要的一点是恶变的排查问题。因此，这部实践版指南特别强调，对不同年龄段的患者要做很好的评估，要以她的临床问题为主导给出个体化的治疗选择。实践版指南也特别强调，内异症要早诊早治，强调青少年内异症的管理。


实践版指南除了强调内异症慢性疼痛的特点，也特别强调内异症疼痛有急性发作的可能性，如内异症囊肿破裂、内异症合并盆腔感染，甚至合并“巧克力囊肿”感染等这些问题。实践版指南也是首次专门提到了这些问题。


在治疗方面，实践版指南更强调长期用药的原则。至于药物选择，强调根据药物不同的作用特点以及不同人群的临床问题来选择适合的药物治疗，关键是长期应用。只有长期用药，才能保证长期的治疗效果。对于特殊人群，如青少年内异症患者，在药物选择上强调药物本身对骨量的影响。因此，尽管可用的药物有很多种，但不同药物的特点不同，建议从患者的具体情况出发，选择最适合的药物或组合。


实践版指南也特别强调内异症疼痛是一种主观感觉，故在内异症疼痛管理中，除了医生的努力，更强调患者的参与。患者和医生双向“奔赴”，才能达到很好的疗效。因此，对患者的管理还包括患者教育，如随诊时机、随诊内容等，帮助患者有很好的了解。只有这样，才能保证患者依从治疗方案，保证治疗效果。


另外，实践版指南也首次提出了中医中药对疼痛治疗的作用，提出内异症疼痛的其他治疗方法，如改变生活方式等，后者也是内异症疼痛治疗非常重要的一个方面。以上这些在实践版指南中都有所体现。


妇产科在线：您对基层医生诊断内异症有哪些建议？


冷金花教授：对内异症的诊断，这些年经历过一些变化，既往强调手术诊断，腹腔镜是最主要的诊断方式。但如果每例患者都依靠手术来诊断，势必会造成诊断延迟，因为患者不是一有症状就需要做手术。故内异症延迟诊断问题非常严重，患者从出现症状到确诊需要7~10年的时间。这也在一定程度上导致内异症患者没有得到及时治疗，后期病情进一步加重，影响生活质量和生殖健康。所以，近年来内异症诊治的最大观念改变就是推行临床诊断。


我国第三版内异症诊治指南也强调早期诊断，目前最可行的方法是评估患者的临床症状、临床体征，同时结合超声等辅助检查方法，进行综合的临床评估，目的是患者尽早开始药物治疗。例如，一位有疼痛症状的患者来就诊，一定要对疼痛的这些相关表现做特别详细的评估，包括疼痛的类别，是痛经还是慢性盆腔疼痛，还是排便痛、与月经相关的泌尿系症状或消化道症状，这些都非常重要。另外，内异症家族史也很重要，询问患者的母亲、姐妹等亲属中是否有内异症这样的问题，也是非常重要的参考。以上这些，基层医生都能做到。


基层医生在对疼痛患者诊疗的过程中，要想到内异症的可能性，要做很好的症状询问，要做仔细的查体，这样才能够最大限度地减少漏诊，开始早期治疗，整体疗效才可能会好，尤其是她将来的生育结局可能更好。以前经常提到，内异症患者保留生育力的方法有很多，但如果只有一条的话，早诊早治是最主要的手段，因为早诊早治就能阻断内异症的发展。


此外，基层医生要认真学习内异症相关的诊疗指南，从理论上提高诊治水平。各地举行的学习班和指南巡讲，也是希望这些内异症诊治规范能够落地，与医生的临床实践结合起来。理论与实践相结合，才能提高内异症诊疗水平，最终使患者受益。


妇产科在线：在一年一度的国际劳动妇女节即将来临之际，请您就内异症及女性健康作个寄语。


冷金花教授：对内异症的诊断来讲，最重要的是要提高社会对内异症及疼痛的认知度，重视痛经症状。希望公众了解内异症是一种非常常见的疾病，是一种进展性疾病，会影响患者的生活质量和生殖健康。对公众及患者本身来讲，认知并重视痛经，是内异症最重要的早期发现方法。另外，内异症临床问题特别多，内异症造成的疼痛问题、不孕问题，确实是困惑众多姐妹特别重要的一些难题。希望医生通过加强内异症的诊治，真正使患者不疼，使广大女性都能不疼，都能生育，都能有很好的生活。希望大家一起努力，明天会更好！


妇产科在线：请您对内异症疼痛的管理作简要总结。


冷金花教授：内异症疼痛的管理，要根据患者的年龄、生育要求、内异症类型及合并疾病，如有无内异症囊肿、是否合并子宫腺肌病等这些问题来综合考量。在内异症诊治过程中，年龄和生育要求，这两点是更加重要的。因此，提倡以临床问题为导向的治疗原则，即在不同年龄段，患者有什么问题，就解决什么问题。内异症作为一种良性疾病，其管理永远是解决患者的临床问题，这样才能够真正改善患者的生活质量。


此外，还要致力于改善患者的生殖健康，保护患者的生育力。要从青春期开始就做好内异症长期管理的策略。在内异症诊治的过程中，生育力的保护始终贯穿其中。在内异症的临床实践中，不管是手术治疗还是药物治疗，围绕主要目标来做管理，即缓解疼痛、减少复发、促进生育、预防恶变，从而最终提高患者的生活质量！


专家简介


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冷金花教授


北京协和医院妇产科子宫内膜异位症中心主任

十三五及十四五国家科技部重点研发计划首席专家

中国医师协会妇产科分会常委兼总干事

中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委

内异症及子宫疾病协会（SEUD）理事

中国医师协会妇产科分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长

中华医学会妇产科妇产科分会妇科内镜学组副组长